Atención Primaria.

Dificultad para cerrar el ojo izquierdo.

Enfoque individual

Sin antecedentes de interés.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente agricultor que vive en medio rural.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Anamnesis: Paciente de 35 años que desde hace 4 horas presenta dificultad para cerrar el ojo izquierdo y desviación de la boca hacia la derecha acompañado de astenia, dolor articular y muscular generalizados y fiebre no termometrada. El paciente también refiere que desde hace aproximadamente un mes presenta lesiones eritematosas en piernas.
• Exploración física: Febrícula. Adenopatías cervicales bilaterales. En la exploración neurológica destaca una asimetría facial con desaparición de las líneas de expresión y nasolabiales del lado izquierdo, desviación de la comisura labial hacia la derecha e imposibilidad para la oclusión palpebral izquierda. Otoscopia oído izquierdo sin hallazgos. No se realizaron más exploraciones complementarias neurológicas por tratarse de una parálisis facial periférica. En la cara posterior de ambas piernas se observan varias lesiones eritematosas redondeadas con aclaramiento central de unos 5 cm de diámetro. Resto de exploración física sin hallazgos significativos.
• Pruebas complementarias: se realiza analítica general observándose leucocitosis con desviación izquierda (neutrofilia) y aumento de los reactantes de fase aguda. Se solicitó serología para Borrelia burgdorferi, virus de Epstein-Bar y Treponema pallidum, siendo positiva para Borrelia.
• Juicio clínico: enfermedad de Lyme.
• Diagnóstico diferencial: fiebre reumática, mononucleosis infecciosa, sífilis.

Tratamiento y planes de actuación

Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 10 días.

Evolución

El paciente evoluciona favorablemente con desaparición de la parálisis facial y de las lesiones cutáneas.

La Enfermedad de Lyme es una enfermedad sistémica producida por la Borrelia burgdorferi que se transmite por garrapatas. En las fases precoces y localizadas de la infección presenta una lesión eritematosa con centro pálido denominada eritema migrans. La diseminación temprana posterior de la bacteria puede ocasionar síntomas neurológicos entre los que destaca la parálisis periférica del nervio facial. Es importante que el médico de Atención Primaria con una adecuada anamnesis y exploración física sospeche el origen de este tipo de parálisis facial porque se trata con antibióticos y los corticoides no están indicados.