Atención Primaria 

Caso multidisciplinar

Astenia, omalgia y dolor en pelvis

Enfoque individual

Antecedentes personales: Hipertensión arterial, Dislipemia, Hiperplasia benigna de próstata. Medicación habitual: Enalapril/hidroclorotiazida, Simvastatina.

Anamnesis: varón de 84 años que consulta por astenia y dolor en cintura escapular,  carpos y zona pelviana desde hace 2 meses, sin antecedente de traumatismo previo. Pérdida de peso de 8 kilos en 3 meses, y eritema en cuello, tórax y cara.

Exploración: Eritema malar compatible con eritema en heliotropo, lesiones en piqueteado en el lecho ungueal violáceas y tumefacción carpiana bilateral compatible con artritis. Exploración neurológica normal.

Pruebas complementarias: Analítica sanguínea: VSG 45, PCR 75, anemia normocítica normocrómica, doble componente monoclonal con hipergammaglobulinemia IgG y IgM, proteínas totales elevadas, CK123, HLAB27 negativo, estudio inmunidad completo, positividad para anti Jo-1 y anti-SRP. Radiografía de carpo bilateral: cambios artrósicos en metacarpofalángicas proximales y subluxación trapecio-escafoidea.

Enfoque familiar

Vive con esposa e hija en domicilio. Independiente para las actividades de la vida diaria. 

Desarrollo

Juicio clínico: Polimialgia reumática

Diagnóstico diferencial: EORA (artritis reumatoide en el anciano), Tendinitis, Rotura del manguito de los rotadores, Bursitis subacromial, Artritis reumatoide, Artrosis, Distrofia simpático-refleja, Tumor de Pancoast, Metástasis, Dermatomiositis, Polimialgia reumática, Fibromialgia.

Identificacion de problemas: dolor y síndrome tóxico. 

Tratamiento

Prednisona 30mg en pauta descendente en 1mes. Se derivó preferente a reumatología con sospecha de  síndrome paraneoplásico por presencia de anticuerpo positivo para dermatomiositis Anti-Jo-1 y anti-SRP postivo y clínica compatible con polimialgia reumática. 

Evolución

Fue diagnosticado de EORA y dermatomiositis, mediante biopsia muscular y descartando patología neoplásica asociada. Sin embargo, deberá realizarse seguimiento estrecho para descartar aparición neoplásica durante el primer año del diagnóstico. 

Ante un paciente con pérdida de peso rápida, clínica reumatológica asociada y anticuerpos positivos para dermatomiositis, se debe derivar preferentemente a Reumatología para estudio de síndrome paraneoplásico asociado.