Servicio de urgencias.

Lesiones ampollosas. Deterioro del estado general.

Enfoque individual

Hombre de 75 años.

Ex fumador y ex hábito enólico. DM tipo II y HTA. ERC estadio IIIA. PNP sensitivo motora axonal tóxico metabólica.

En tratamiento con Canaglifozina/metformina, Linagliptina, AAS, Olmesartán, Atorvastatina, Tamsulosina, Bromazepam, Vortioxetina y Trazodona.

Desde hace 1 mes, erupción pruriginosa que comenzó en tronco y extremidades superiores con aparición posterior de lesiones ampollosas con pérdida de integridad cutánea y afectación mucosa. Refiere disminución de la ingesta y deterioro clínico importante. Presenta pico febril de 39 ºC. Niega introducción de nuevos fármacos orales. 

A la exploración física, lesiones ampollosas en diferentes estadios evolutivos sobre todo en tronco, región dorsal, extremidades superiores y parte proximal de las inferiores, con pérdida de integridad cutánea con exudado. Presenta erosiones ampollosas en paladar y lesiones en conducto auditivo externo.

En la analítica sanguínea se objetiva empeoramiento de la función renal con Cr 1,66 y TFG 40. Además, elevación de los reactantes de fase aguda con PCR 242 sin leucocitosis. Se recogen hemocultivos con resultado negativo y se cultiva el exudado de una de las lesiones, que resulta positivo para S. aureus y S. pyogenes. 

Enfoque familiar y comunitario

Dependencia moderada. Vive con su mujer.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: penfigoide ampolloso con probable sobreinfección.
Diagnóstico diferencial: pénfigo vulgar, pénfigo por IgA y formas ampollosas de eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson y NET.

Tratamiento y planes de actuación

El paciente ingresa a cargo de Medicina Interna, iniciándose tratamiento con prednisona a dosis de 0,5 mg/kg/día y cobertura antibiótica por sobreinfección de lesiones (amoxicilina-clavulánico y doxiciclina 10 días). Tratamiento tópico con Mometasona cada 12 horas. Se intensifica sueroterapia con mejoría de la función renal. 

Evolución

Las lesiones cutáneas presentan mejoría progresiva y se decide alta a domicilio con pauta descendente de prednisona y finalización de antibioterapia por vía oral. De cara al alta, se suspende Linagliptina y Olmesartán. 

El penfigoide ampolloso es la enfermedad ampollosa autoinmune más frecuente en los países desarrollados en la población adulta. Existe una larga lista de fármacos que se ha relacionado como desencadenante. El tratamiento se basa en corticoides tópicos y sistémicos. Como médicos de familia, debemos conocer la forma de presentación y deducir su posible desencadenante para poder iniciar un tratamiento precoz y efectivo.