Atención primaria

Caso multidisciplinar

Pérdida ponderal

Enfoque individual

Antecedentes personales: Mujer 56 años,  DM. Asma.  Rinosinusitis. Poliposis nasal.

Tratamientos: Rilast frote.Terbasmin . Singulair. Metformina.

EA: hace 2 meses astenia , anorexia y perdida ponderal . Hoy además disnea. Hace dos días fue atendida en urgencias por crisis asmática. Constatamos que en los últimos meses ha presentado un empeoramiento del asma , con varios episodios que han precisado el uso de corticoides orales para su control. Niega otra clinica acompañante pero recuerda que le ha salido un “bulto” en el pie izquierdo al que no ha dado importancia.

Exploración:

Afebril.  AP: hipofonesis en bases con roncus aislados. MMII: pequeño nódulo en cara interna de pie izquierdo, blando, ulcerado. Resto normal

Pruebas complementarias:

Analítica:  15% eosinófilos y 13000 leucocitos Resto del estudio bioquímico y reactantes normal. Microhematuria.

Radiografía: pinzamiento bilateral de senos costofrénicos. Infiltrados alveolointersticiales parcheados. En placa de urgencias dos días antes no derrame ni infiltrados.

Enfoque familiar

Arquitecta. Casada, 2 hijos.

Desarrollo

J.C: Patología vasculitica, posiblemente Churg Strauss

DD: Enfermedad de Churg Strauss/Granulomatosis de Wegener/ Aspergilosis broncopulmonar alérgica/

Tratamiento

 Se implementan broncodilatadores. Pautamos prednisona y furosemida, y se comenta el caso telefónicamente con el servicio de medicina interna realizándose ingreso programado para estudio.

Evolución

Estudios hospitalarios: c-Anca positivo, anti MPO. Biopsia nódulo subcutáneo: vasculitis de pequeño vaso. Lavado broncoalveolar macrófagos con pigmento hemosiderínico sobre fondo hemático. TAC toarcoabdominal vidrio deslustrado perihiliar. Ecocardiografía con miocardiopatías hipertrófica.

Diagnóstico: Granulomatosis alérgica con poliangeítis (Churg Strauss). 

Evolución: Se trató con corticoides y ciclofosfamida hasta remisión.  Un año después mantiene tratamiento con azatioprina y está asintomática.

La granulomatosis alérgica con poliangeítis es una vasculitis de pequeño vaso caracterizada por cursar con asma de mal control, rinosinusitis cronica y eosinofilia. Además cursa con infiltrados pulmonares transitorios, clínica cutánea, y afectación cardiovascular, neurológica, o gastrointestinal. Un 45%  con afectación renal. Se desarrolla en forma de una fase prodrómica, una fase eosinofílica con afectación pulmonar y una fase vasculítica con afectación sistémica. Se asocia con positividad de ANCA aunque hay casos ANCA negativos.

Este caso ilustra como la patología compleja no es patrimonio exclusivo de la medicina hospitalaria sino que el médico de atención primaria es un elemento clave en  el diagnóstico ágil de patología compleja gracias a la posibilidad de seguimiento estrecho y accesibilidad con la que cuenta nuestra especialidad.