Atención Primaria y multidisciplinar

Hombre de 51 años que consulta por desorientación

Enfoque individual

Fumador de 1 paquete/día. Linfoma de Hodgkin en la infancia, bocio multinodular tóxico y nefrolitiasis

Consulta en Atención Primaria por desorientación de 2 días de evolución y pérdida ponderal de 15 kg en 3 semanas. 

A la exploración física destaca deshidratación, alteración del nivel de conciencia y palpación de nódulo tiroideo. 

Se remite al servicio de urgencias. Se realiza analítica sanguínea que muestra hipercalcemia de 27,1 mg/dL, PTH 2031 pg/mL, alteración de la función renal y elevación de CK y troponinas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El paciente presenta hipercalcemia primaria por hiperparatiroidismo que comporta obnubilación y fracaso renal agudo multifactorial.

Tratamiento y planes de actuación

Se ingresa para estudio. En este contexto presenta insuficiencia respiratoria aguda secundaria a neumonía bilobar y distrés que requiere de intubación orotraqueal.

Inicialmente se realiza tratamiento con sueroterapia, furosemida, corticoides, bifosfonato, calcitonina, tiamina y clometiazol. Posteriormente, el paciente presenta shock distributivo y se administran tratamiento antibiótico, sueros y drogas vasoactivas a altas dosis.

Evolución

Se completa el estudio con pruebas de imagen que muestran bocio tiroideo endotorácico y biopsias que confirman neoplasia de paratiroides. 

Se orienta el caso como insuficiencia respiratoria aguda por hipercalcemia.

El paciente empeora a nivel sistémico, por lo que se propone tiroidectomía total con exéresis paratiroideo urgente. No obstante, el paciente fallece antes de la cirugía. 

Se realiza necropsia y se confirma neoplasia de paratiroides con hipercalcemia severa, que conduce a calcificación pulmonar y síndrome de distrés respiratorio.

La desorientación en un paciente joven es un signo de alarma tributario a la derivación al servicio de urgencias hospitalarias.

Ante cifras elevadas de calcemia, PTH y cuadro confusional, hay que corregir urgentemente la calcemia y ofrecer tratamiento de soporte.

El diagnóstico de calcificación pulmonar intralveolar por hipercalcemia grave es muy poco frecuente (9 casos publicados), de desarrollo incierto, pero de pronóstico muy grave.

El calcio se puede depositar sobre los vasos pulmonares, renales, así como en el miocardio y vasos de mediano/pequeño calibre, comportando fallo multiorgánico, y finalmente, la muerte.