Centro de Salud urbano de Valladolid, en el ámbito de Atención Primaria.

Mujer de 61 años que consulta por enlentecimiento en el procesamiento de la información, déficit de funciones ejecutivas, apatía, trastorno de la marcha y labilidad emocional.

Enfoque individual

Como único antecedente personal de interés presenta hipertensión arterial. No refiere otros antecedentes relevantes. En la exploración presenta constantes dentro de la normalidad y exploración neurológica globalmente conservada, destacando únicamente una marcha ligeramente inestable. Ante la clínica cognitivo-conductual y motora se plantea como diagnóstico diferencial un proceso neurodegenerativo, enfermedad cerebrovascular de pequeño vaso y otras causas de deterioro cognitivo. Se deriva a Neurología para estudio especializado.

Enfoque familiar y comunitario

Como antecedente familiar destaca un tío materno diagnosticado de enfermedad de Alzheimer a principios de la década de los 60. No se refieren otros antecedentes familiares de interés. El seguimiento se realiza de forma coordinada entre Atención Primaria y Neurología.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En Neurología se solicita resonancia magnética cerebral, que evidencia hiperintensidades de la sustancia blanca en secuencias FLAIR, compatibles con cambios de enfermedad de pequeño vaso cerebral, descritos como microangiopatía cerebral. Los hallazgos, junto con la clínica, orientan hacia un deterioro cognitivo de probable componente vascular. Como diagnósticos diferenciales se consideran enfermedad de Alzheimer, deterioro cognitivo mixto y otras etiologías neurológicas.

Tratamiento y planes de actuación

Se realiza control de los factores de riesgo vascular, especialmente de la hipertensión arterial, junto con recomendaciones sobre actividad física, hábitos saludables y estimulación cognitiva. Desde Neurología se establece seguimiento evolutivo y tratamiento preventivo vascular según el perfil de riesgo de la paciente.

Evolución

Tras el seguimiento por Neurología se objetiva una evolución lentamente progresiva, con cierto enlentecimiento en la progresión de la clínica, aunque persisten parcialmente las alteraciones cognitivas, conductuales y de la marcha.

La presencia de alteraciones cognitivas asociadas a trastornos de la marcha debe motivar una valoración integral en Atención Primaria. La resonancia cerebral permite identificar cambios de enfermedad de pequeño vaso y orientar el diagnóstico, aunque la correlación clínico-radiológica resulta fundamental.