Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Dolor en hemiabdomen superior 

Enfoque individual

Mujer de 76 años con antecedentes de DM tipo 1, HTA e hiperlipemia.
Anamnesis: Acude por dolor abdominal de dos horas de evolución, localizado en epigastrio e hipocondrio derecho irradiado a hombro ipsilateral. Asociado a náuseas, sin alteracion deposcional ni productos patologicos, sin otro cortejo vegetativo. Resto de anamnesis por aparatos normal.
Exploracion física: abdomen doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, flanco derecho y fosa ilíaca derecha, descompresión dudosa y peristaltismo disminuido en auscultación.

Se administra dexketoprofeno y primperan endovenosos. 
Se envía a urgencias para realización de analítica con presencia de leve leucocitosis y PCR: 43 y pruebas de imagen, en radiografía de toráx presencia de gas subdiafragmático derecho.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico:Neumoperitoneo
Diagnostico diferencial: perforación simple de viscera hueca, cólico biliar complicado, peritonitis secundaria a perforación.
Identificación de problemas: saber identificar un abdomen quirúrgico ya que la exploración no era clara; no solicitar Rx de tórax ante un dolor abdominal, puesto que el neumoperitoneo se evidencia en esta exploración

Tratamiento y planes de actuación

Plan de actuación: se amplía estudio con TC abdominal, que confirma el diagnóstico e identifica perforación a nivel de primera porción duodenal. Se solicita valoración por Cirugía General.
Tratamiento: paracetamol 1g iv + ondansetron 4 mg iv.
Laparotomía exploradora en quirófano y sutura de perforación  

Evolución

Evolución: la paciente permaneció una semana ingresada tras cirugía con evolucion favorable sin complicaciones.

Este caso pone de manifiesto la importancia del médico de familia tanto para sospechar patología de gravedad y poder derivar precozmente a Urgencias, así como la solicitud de pruebas complementarias dirigidas ante una sospecha de abdomen quirúrgico.