Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

NAMC. Fumador activo, consumo ocasional de alcohol. Intervención quirúrgica perforación gástrica (2015). Solicita asistencia por dificultad respiratorio y dolor abdominal. En domicilio, se objetiva saturación 02 91%, con tiraje y abolición MV en campo pulmonar derecho. Se canaliza vía periférica, se administra 100 mg. Hifrocortisona iv y 3,3 mg de cloruro mórfico iv. Se procede a traslados hiospitalatios. En la ambulancia, presenta taquicardia QRS estrecho regular 140-180 lpm, se administra 6 mg. Adenosina iv.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

Vivía con su mujer, en el momento de la atención, se encontraban su hijas en domicilio.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

A la llegada al hospital, en RX tórax, se aprecia derrame pleural derecho, se coloca tubo de drenaje. Se produce empeoramiento clínico e ingresa en UCI, con inestabilidad respiratorio y hemodinámica, se procede a IOT y se administran cristaloides, noradrenalina, ATB de amplio espectro, se estabiliza y se realiza TC, donde se confirma perforación esofágica, trasladándose a quirófano para cirugía de urgencia: perforación de cara anterolateral derecha esófago distal de 3 cm + shock séptico por mediastinitis.

Tratamiento y planes de actuación.

Intervención quirúrgica: esofaquectomía distal + gastrectomía polar superior. Yeyunostomía para alimentación. Gastronomía. Tubo torácico derecho por empiema.

Se decide parar sedación, iniciar despertar y destete de VM.

Evolución

Durante su ingreso en UCI tras intervención quirúrgica, presenta TEP en LSI, língula y LII que precisa anticoagulación, episodios de FA paroxística, colecistitis aguda alitiásica colecistostomía percutánea, bacteriemia por S. Epidermidis, esofagostoma y necesidad de traqueostomía quirúrgica. Se informa a la familia de la situación de mal pronóstico. Finalmente, el paciente fallece con acompañamiento familiar.

En este caso, dada la situación de nerviosismo del paciente, la familia atribuía la clínica a un probable episodio de ansiedad. Es de resaltar la importancia de una correcta anamnesis clínica y exploración física por darnos una alta sospecha diagnóstica en nuestro entorno de trabajo (SUAP, extrahospitalaria), para posteriormente obtener un diagnóstico de certeza a través del estudio radiológico (hospitalario).