Comunicaciones: Casos clínicos

«Pero, doctor, tengo que atender mi ganado» (sin defensa)

ÁMBITO DEL CASO

Servicio de Urgencias y Atención Primaria.

MOTIVO DE CONSULTA

Poliuria y polidipsia.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Varón de 73 años que acude derivado desde su centro de Atención Primaria por clínica de poliuria, polidipsia y deterioro del estado general de tiempo indeterminado de evolución con empeoramiento en la última semana. Presenta astenia y anorexia, sin pérdida de peso. Refiere disuria asociada, sin fiebre ni semiología infecciosa a otros niveles.

Antecedentes personales: NAMC. Bebedor 2 vinos/día. Fumador de 10 cigarrillos/día. Cirrosis postetílica CHILD-B. Tuberculosis en la juventud. HTA. Diabetes mellitus tipo 2 de 10 años de evolución, en tratamiento con metformina. Neuropatía diabética. Ninguna intervención quirúrgica.

Exploración física: COC. BEG. ACP sin alteraciones. Hepatomegalia, sin ascitis. Mínimos edemas en EEII. No focalidad neurológica.

Pruebas complementarias: glucemia 534 mg/dl, última HbA1c (hace 4 meses) 11,5, cetonemia 0,2, iones normales. Leve leucocitosis y neutrofilia. Creatinina 1,3. EyS leucocituria y piuria intensas, glucosuria.

Enfoque familiar

Vive solo en una zona rural, sin familia cercana excepto un hermano enfermo con el que apenas tiene relación. Trabaja en el campo cuidando de su ganado y animales de compañía. No frecuenta la consulta de Atención Primaria; ésta es la primera vez que consulta con su médico de AP, nuevo en el centro de salud. Poco acceso a su hospital de referencia por falta de transporte público regular.

Diagnóstico diferencial

Hiperglucemia simple no cetósica.

Problemas: diabetes mellitus tipo 2 mal controlada de tiempo de evolución; contraindicación de metformina por cirrosis hepática; necesidad de educación diabetológica y falta de apoyo social en paciente anciano pluripatológico.

Tratamiento

Dado que el paciente tiene poco apoyo social, se propone su ingreso para iniciar tratamiento, ajuste y educación, pero este se niega dado que no puede dejar desatendidos a sus animales de compañía. Se decide, por tanto, mantenerlo en observación en Urgencias con fluidoterapia e insulinoterapia, con muy buena respuesta (control 9.00 am 209 mg/dl). Se decide cambio de ADO a sitagliptina 100 mg e iniciar insulina Lantus 15 UI a la cena. Durante la visita de la educadora diabetológica se comprueba que el paciente no comprende la pauta ni el uso de la insulina, y se intenta de nuevo su ingreso por problema social y riesgo de efectos indeseados del tratamiento, lo que él rechaza repetidamente. Nos ponemos en contacto con su médico de AP y EAP, y acordamos seguimiento estrecho por su parte, con visitas diarias para administrar insulina hasta que sea capaz de realizarlo por sí mismo y seguimiento de estilo de vida. El paciente comprende los riesgos, acepta y se compromete a acudir a su centro de salud.

Evolución

Tras tres semanas, el paciente sigue acudiendo a su centro de salud, con buenos controles glucémicos. Sigue recibiendo educación en estilo de vida, con el objetivo de modificar la dieta y reducir el consumo de tóxicos.

CONCLUSIONES

Una de las mayores ventajas de las que disponemos en Atención Primaria es la posibilidad de hacer un seguimiento estrecho y continuado a aquellos pacientes que más lo necesitan, ajustándonos a su situación personal y a sus necesidades. En este caso, se trata de un paciente crónico que requiere un tratamiento específico que, sobre todo inicialmente, precisa una vigilancia difícil de realizar desde el ámbito hospitalario, y con apenas apoyo en su entorno social. Desde la consulta de Atención Primaria podemos ofrecerle el soporte adecuado en su domicilio, tanto en el ámbito médico como en los cuidados de enfermería, en un abordaje global del problema.

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