Atención Primaria/Urgencias.

Caso multidisciplinar

Vómitos.

Enfoque individual

No alergias medicamentosas conocidas.

No antecedentes personales de interés.

Fumador 2paquetes/día. Bebedor 2cervezas/día.

Tratamiento habitual: No.

Exploración física:

A su llegada, consciente y orientado, buen estado general. Ictericia de piel y conjuntiva.

Tª36,4ºC.Tensión arterial 129/73.SatO₂ 95%.

Orofaringe:normal.

Auscultación cardio-respiratoria sin alteraciones.

Abdomen globuloso, blando y depresible. Hernia umbilical sin signos de complicación. Doloroso a la palpación en hipocondrio derecho. Hepatomegalia de 2-3 traveses de dedo. No peritonismo. Ruidos conservados.

Miembros inferiores:mínimos edemas.

Pruebas complementarias:

Hemograma:Hb10.8,Leucocitos16.700,PMN91.6%(15300),Linfocitos3.9%(700),Plaquetas38.000,Reticulocitos0.26%(9000).Coagulación:TP15.8seg(61.4%),INR1.18.Bioquímica:Glucosa179,Cr6.55,FG8,Na136,K3.5,Cl96,Lipasa850,AST89,ALT81,GGT338,FA253,BilirrubinaTotal12.2,BilirrubinaDirecta10,6.PCR 285.

Gasometría:pH7.389,PCO₂32.7,Bicarbonato20.3

Analítica orina:Glucosa+,Bilirrubina++,Leucocitos+,Hematíes++,Nitritos-.

Radiografía tórax:normal

EFNa:1,13%

Enfoque familiar

Vive con su hermana. Trabaja como conserje de una urbanización. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria.  

Desarrollo

Juicio clínico: Fallo hepatorenal agudo.

Diagnóstico diferencial: Síndrome hemolítico urémico, Púrpura trombocitopénica trombótica, cuadro infeccioso grave.

Tratamiento

Ingreso en UCI.

Evolución

Al ingreso, hemodinámicamente estable destacando alteraciones analíticas.

Ecografía/TACabdomen:normales

Inicialmente el fallo renal es con diuresis conservada, acidosis con GAP elevado y signos de deshidratación. Se aporta volumen sin obtener respuesta, requiriendo finalmente TDE.

A nivel respiratorio comienza con deterioro severo por posible SDRA con componente de sobrecarga de fluidos que requiere ventilación mecánica. Evolución positiva que permite pasar pronto a ventilación convencional.

Hemodinámicamente no disfunción severa, pero a veces requiere soporte vasopresor. Presenta varios episodios de FA rápida controlados con amiodarona.

Mejora progresiva de analítica, manteniendo luecocitosis importante a pesar de tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam. Cultivos y serología negativos salvo PCR+ a Leptospira. Se asocia doxiciclina por posible leptospirosis. El paciente al trabajar como conserje, manipula aguas residuales.

Ingreso en Medicina Interna, con mejoría progresiva de síntomas y pruebas complementarias hasta mejoría completa y alta. 

Conocer la ocupación de nuestros pacientes nos puede proporcionar ayuda en nuestros diagnósticos.