Atención domiciliaria, ámbito rural. 

Acude su hija para solicitar recetas, principalmente analgésicos y añade: «si puedes luego venir a verla... Así ella se anima un poco, el médico que estaba antes era lo que hacía y así al menos le daba consuelo...». 

Enfoque individual

He llegado recientemente al cupo, no conozco a la paciente, veo el historial y compruebo que se trata de una mujer de 92 años, con visitas previas a dermatología. Vive junto al consultorio, por lo que acudo a domicilio con enfermería para conocer a la paciente. Cuando tocamos el timbre nos insiste su hija en que ella no sabe nada y no podemos decírselo por cómo reaccionaría. 

Enfoque familiar y comunitario

Al entrar para irnos conocernos (vamos tomamos una tensión...), nos cuenta que está viuda y que reside en su domicilio al cuidado de una de sus hijas. Y nos muestra una herida en la cara, verbaliza que desde que la tiene no sale de su casa por sentir vergüenza hacia lo que opinarán en el pueblo. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

1. Carcinoma de células escamosas facial, con recidiva y extensión en situación paliativa. 
2. Conspiración del silencio. 

Tratamiento y planes de actuación

Al salir de la consulta, comentamos en equipo junto con enfermería que estamos ante una situación de conspiración del silencio. Programamos diferentes visitas, todos los lunes y jueves para poder realizar las curas y, siguiendo el modelo SPIKES, para averiguar en primer lugar qué es lo que sabe la paciente sobre su proceso y, en segundo lugar, preguntarle si le gustaría conocer más sobre su situación.

Evolución

La paciente nos afirma que sabe que lo que tiene no es bueno y no tiene tratamiento curativo. Ofrecemos la opción de seguimiento tanto por el equipo de cuidados paliativos como por nosotras.  

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia o para los profesionales de la salud)

1. Tanto en la información de las malas noticias como en la negociación ante una conspiración del silencio, es imprescindible preparar el mensaje, así como la forma de comunicarlo. 
2. En el caso de que el paciente quisiera ser informado y la negativa de la familia al proceso de información fuera rotunda, habría que priorizar el derecho del paciente. 
3. La alianza con la familia favorece el abordaje de las situaciones graves y en el final de la vida.