Atención Primaria y multidisciplinar.

Enfoque individual

Hombre de 66 años de edad, acude con su esposa. Fumador activo, HTA, nevus displásico intervenido en 2008, EPOC predominio enfisema con bronquiectasias, hemicolectomía derecha por neoplasia de colón hace 2 años. En tratamiento antihipertensivo, antihipercolesterolémico, broncodilatadores y corticoides inhalados.

El paciente acude a revisión por exacerbación de su EPOC, viene acompañado de su esposa la cual muestra preocupación por el estado de salud de su marido y ella misma refiere que durante el proceso respiratorio no ha dejado de fumar. Además, hace referencia a una «mancha en la piel» de nueva aparición.

En la exploración física observamos lesión hiperpigmentada de color marrón en zona clavicular izquierda de 1 cm. En la imagen dermatoscópica evidenciamos una lesión melanocítica, con policromía, asimétrica, zona blanquecina central y patrón reticular atípico. Siguiendo el Método Diagnóstico de 2 Etapas (algoritmo para el diagnóstico de lesiones pigmentadas), en una primera etapa describimos la lesión como melanocítica por presentar patrón reticular, y en la segunda etapa seguimos la regla de los tres puntos de Soyer (método de cribado en Atención Primaria), donde la lesión cumple cada uno de los puntos: asimetría en color, retículo atípico y estructuras blancas dentro de la lesión. Por lo cual se sospecha malignidad.

Enfoque familiar y comunitario

Nos encontramos ante un paciente pluripatológico que no asume sus cuidados de salud; se pone de manifiesto la persistencia del rol de la mujer como la responsable de los cuidados informales de salud familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Sospecha de nevus displásico vs. Melanoma. Se realiza teleconsulta con dermatología.

Tratamiento y planes de actuación

Dermatología cita a los 7 días, realiza biopsia escisional.

Evolución

Resultado de biopsia: Melanoma maligno de extensión superficial, in situ, márgenes quirúrgicos no afectados. Dermatología deriva a Unidad de Melanoma para ampliación de ganglio centinela, ecografía de cuello, axilas y abdomen, y analítica con marcador S100.

El melanoma es la causa principal de muerte por enfermedades de la piel. En este caso, el uso adecuado de los métodos diagnósticos, el dermatoscopio, la teleconsulta entre MAP y Dermatología y la preocupación de la esposa han sido esenciales.