Comunicaciones: Casos clínicos

Pie en equino secundario tras gastrectomía (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Fiebre, hipostesia en el miembro inferior derecho y dificultad para la deambulación.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes: NAMC. HTA. Dislipemia. Prostatismo. Apendicectomía y gastrectomía. Tratamiento : Enalapril y Atorvastatina.

Anamnesis: fiebre, dificultad a la dorsiflexión del pie derecho e hipoestesia desde la gastrectomía. Niega antecedente traumático a nivel lumbar o en el miembro inferior derecho. No antecedentes de lumbociatalgias.

Exploración: TA: 103/68. Saturación: 99%. Tª:37,9.

Auscultación cardíaca: rítmico, soplo sistólico con irradiación a carótidas.. Auscultación Pulmonar: normal. Exploración de Abdomen: normal. Buena cicatrización quirúrgica.

Neurológica: pares craneales normales. Fuerza y sensibilidad: normal salvo la imposibilidad de dorsiflexión del pie derecho con hipoestesia. ROT presentes y simétricos. Reflejo cutáneo plantar: flexor bilateral. No se explora marcha, claramente alterada, por afectación del pie derecho.

Exploración dirigida en MID: Marcha con pie en equino.

Motor: Tibial anterior 2/5 (nervio peroneo profundo) Extensores dedos 4/5 (nervio peroneo profundo). Extensores hallux 4/5 (nervio peroneo profundo). Músculos peroneos 2/5 (nervio peroneo superficial). Tibial posterior 5/5 (nervio tibial). Flexores dedos 5-75 (nervio tibial), Tríceps sural 5/5(nervio tibial).

Sensitivo: Hipoestesia primera comisura, dorso pie tobillo, borde medial de 1/3 distal de pierna.

Puebas complementarias:

Electrocardiograma: ritmo sinusal a 60 lpm.

Analítica: 20400 leucocitos con neutrofilia.PCR:20,4. Hg: 9,4. Coagulación con leve elevación de fibrinógeno.

Radiografía de Tórax y TC abdómico-pélvico: normales.

Electromiografía: axonotmesis del nervio ciático poplíteo externo, en probable relación con la compresión.

Enfoque familiar

Se trata de un varón de 77 años con buen apoyo familiar y social.

Desarrollo

Juicio clínico: Neuroapraxia del nervio peroneo común derecho. Síndrome febril de foco no aclarado en paciente con intervención quirúrgica reciente.

Diagnóstico diferencial: Espondilodiscitis. Neuropatía del ciático. Neuropatía del nervio peroneo.

Tratamiento

Tratamiento: ortesis antiequina.

Actuación multidisciplinar por parte de atención primaria, medicina interna y traumatología.

Evolución

Paciente con intervención quirúrgica bajo anestesia combinada (general y catéter epidural torácico). Al ingreso se sospechó complicación a nivel dorsolumbar por la presencia de febrícula. Tanto por la exploración física como por el estudio, se llegó a la conclusión de que la causa sería con la compresión nerviosa durante la gastrectomía.

CONCLUSIONES

Este caso refleja la fidelidad y la confianza que el paciente desposita en su médico de atención primaria, puesto que pese a la clínica que presentaba recurre en un primer lugar a nosotros.

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