Enfoque individual

Hombre de 68 años con antecedente de diabetes mellitus tipo II, HTA, dislipemia y claudicación intermitente en seguimiento por Cirugía Vascular. En tratamiento con insulina glargina, metformina/sitagliptina, dapaglifozina, rosuvastatina/ezetimiba, lisinopril y ácido acetilsalicílico.

Acude inicialmente a urgencias hospitalarias por aparición de lesiones dolorosas en miembro inferior izquierdo de dos semanas de evolución, que persisten a pesar de tratamiento con mupirocina tópica. Es dado de alta con diagnóstico de celulitis leve, tratamiento con amoxicilina/ácido clavulánico y curas con su enfermera habitual. Acude a consulta dos semanas después por dolor incapacitante que mejora con el declive. A la exploración presenta marcada frialdad en la extremidad y ausencia de pulso poplíteo, tibial posterior y pedio, con hiperemia y lesiones puntiformes en cara lateral del pie izquierdo. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La aparición de lesiones tróficas y dolor en reposo en un paciente con enfermedad vascular periférica conocida es sugestiva de isquemia crítica. La presencia de eritrodesis por dilatación extrema de los capilares en presencia de isquemia mantenida puede confundir y plantear el diagnóstico diferenciar con la celulitis aguda. El dolor que mejora con el declive y las lesiones necróticas son mucho más características de la isquemia aguda.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva nuevamente a urgencias hospitalarias con sospecha de isquemia aguda.

Evolución

El paciente es valorado por Cirugía Vascular en urgencias. Se solicita estudio Doppler y posteriormente angio-TC, objetivándose isquemia severa grado IV en territorio femoro-poplíteo. Se programa cirugía para colocación de endoprótesis esa misma semana.

En la consulta vemos todo tipo de lesiones en miembros inferiores. En pacientes que presentan isquemia arterial funcional la aparición o el empeoramiento de lesiones tróficas preexistentes y el dolor espontáneo deben hacernos sospechar una isquemia arterial crítica por rotura de la placa de ateroma. Se trata de una urgencia médica que requiere valoración inmediata y tratamiento emergente por parte de Cirugía Vascular.