Enfoque individual

Hombre de 74 años, institucionalizado, pluripatológico: fibrilación auricular permanente anticoagulada, insuficiencia cardíaca derecha, hipertensión pulmonar severa, diabetes insulinodependiente, insuficiencia renal crónica, deterioro cognitivo y dependencia grave, con índice de Barthel de 35 puntos. Portador de sondaje vesical permanente por retenciones agudas de orina de repetición.
 

Es derivado desde su residencia a Urgencias, donde llega hipotenso, desorientado y con signos de deshidratación. Se objetiva orina hematúrica en bolsa de sonda vesical.

Se solicita analítica y gasometría venosa, destacando leucocitos 26.000, creatinina 2,5 mg/dl, PCR (proteína C reactiva) 46 mg/l, PCT (procalcitonina) 86 ng/dl y lactato 4,7 mmol/l.
 

Se solicita TC (tomografía computarizada), con los siguientes hallazgos: cistitis y pielonefritis enfisematosa bilateral, sin poder descartar perforación contenida. Se describe también colección hidroaérea en raíz del pene.
 

Se extraen hemocultivos, con presencia de MRSA (Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina) y Clostridium perfringens, y urocultivo, con MRSA y Enterococcus faecalis. Los resultados de los cultivos ya salieron cuando el paciente estaba ingresado en la planta de hospitalización de Urología, tras no ser considerado candidato para medidas invasivas ni para ingreso en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos).

Enfoque familiar y comunitario

Se mantuvo comunicación continua con la familia, informando sobre pronóstico limitado y fragilidad del paciente debido a sus comorbilidades, para que fueran conscientes de la gravedad del proceso.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Pielonefritis enfisematosa bilateral con shock séptico polimicrobiano. Se descartaron una fascitis necrotizante y una perforación vesical franca.

Tratamiento y planes de actuación

Durante su estancia en Urgencias y posterior ingreso se realizaron ajustes antibióticos con seguimiento por parte del PROA: daptomicina, clindamicina, meropenem, piperacilina-tazobactam y ceftarolina. Se realizaron diariamente curas locales, y control sintomático y evolutivo teniendo en cuenta el principio de proporcionalidad terapéutica.

Evolución

La evolución del paciente fue muy desfavorable, progresando hacia fallo multiorgánico los primeros días tras la hospitalización. Se consensuó con la familia limitación del esfuerzo terapéutico y cuidados paliativos, falleciendo al sexto día de ingreso.

Este caso nos deja ver la importancia de un enfoque integral en Urgencias, valorando la fragilidad y el pronóstico del paciente para tomar decisiones compartidas con su familia, teniendo en cuenta siempre la adecuación terapéutica.