Atención primaria

Caso multidisciplinar

Astenia y pérdida de peso

Enfoque individual

Mujer de 76 años con antecedentes de hipertensión y neoplasia en mama derecha hace 20 años, acude a consulta de Atención Primaria explicando astenia y pérdida de 14kg de peso, alteraciones en el tránsito intestinal en los últimos 3 meses. Al cuadro clínico se añade rectorragia y tenesmo rectal desde hace 3 semanas. Estudiada hace dos años por molestias abdominales inespecíficas, exploración física anodina, tacto rectal normal, analítica con marcadores tumorales negativos y ecografía abdominal sin hallazgos. No se le realizó screening colorrectal.

Exploración física: Inspección anodina. Se objetiva pérdida de peso. Exploración por aparatos sin hallazgos a destacar. Al tacto rectal, se palpa tumoración indurada a unos 7-8 cm del margen anal. Se deriva a Aparato Digestivo para valoración.

Analítica de sangre: ALT, AST, GGT y Fosfatasa alcalina elevadas. LDH 822. Marcadores tumorales: Ca 125 y alfafetoproteína normales. CEA 74,5. Ca 19.9 64. Hemograma sin alteraciones.

Ecografía abdominal: Múltiples lesiones focales hepáticas, una de gran tamaño en LHD sugestivas de metástasis hepáticas.

Colonoscopia: Incompleta. A 10 cm del margen anal se visualiza una masa dura que impide continuar la prueba.

TAC Colonoscopia: Neoplasia de sigma con metástasis hepáticas y pulmonares.

Enfoque familiar y comunitario

Presenta apoyo familiar, vive con su marido. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial de síndrome constitucional: procesos neoplásicos y no neoplásicos (procesos inflamatorios, autoinmunes, enfermedades endocrinas, digestivas, infecciosas), farmacológicos y psicológicos.

NEOPLASIA DE RECTO-SIGMA CON METÁSTASIS HEPÁTICAS Y PULMONARES

Tratamiento y planes de actuación

Se presenta al comité de tumores. Se solicita analítica completa, Port-a-cath y RAS por parte de Oncología. Se inician ciclos de FOLFOX + Bevacizumab. El servicio de atención primaria y endocrinología completan el abordaje multidisciplinar.

Evolución

La paciente no completa el tratamiento oncológico y fallece a los 10 meses del diagnóstico.

Los resultados negativos de hace dos años no predicen la evolución infausta de la paciente, y quizá el cumplimiento del screening vigente (cribado poblacional del CCR bienal en personas entre 50 y 69 años) podría haber detectado el diagnóstico de forma precoz. Y para terminar, subrayar la importancia del tacto rectal como exploración básica en atención primaria.