Atención Primaria(CAP)/Hospitalaria.

Enfoque individual

• Antecedentes personales: Mujer de 72 años con factores de riesgo cardiovascular(hipertensión arterial, dislipidemia) y antecedente de espondiloartropatía inflamatoria tipo artritis reactiva HLA B27 positiva desde hace 30 años.
• Tratamiento: Leflunomida 20 mg/24 h vo, Enalapril 20 mg/24 h, Simvastatina 20 mg/24 h
• Anamnesis: acude a la consulta de enfermería para cura de úlcera en cara pretibial de extremidad inferior izquierda, de unos 5 cm de diámetro, de evolución tórpida. Explica que la úlcera es dolorosa y que ha aumentado rápidamente de tamaño. Inicialmente apareció como una pústula de 0,5 cm y ha ido creciendo en 2-3 semanas, hasta alcanzar el tamaño actual. Refiere lesiones similares en la otra pierna sobre zonas que habían presentado excoriaciones (probable fenómeno patergia).
• Exploración: Normohidratada y normocoloreada. Hemodinámicamente estable: temperatura 36,5 ºC, tensión arterial 126/75 mmHg, Frecuencia cardíaca 75x.

A la exploración física, destaca una úlcera dolorosa de aproximadamente 5 cm de diámetro con bordes violáceos y socavados, eritema perilesional, fondo necrótico y fibrinoso con exudado purulento y hemorrágico. 

• Pruebas complementarias iniciales (CAP): cultivo de la úlcera que resultó ser negativo para infecciones -bacteriana/micótica-. Con la sospecha de probable PIoderma gangrenoso se deriva al servicio de dermatología de referencia para confirmación diagnóstica
• Pruebas complementarias hospitalarias: en servicio de dermatología realizan biopsia de la lesión que muestra intenso infiltrado neutrofílico polimorfonuclear en dermis papilar y reticular (dermatosis neutrofílica), con edema de la dermis papilar que confirma la sospecha diagnóstica.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: úlcera por decúbito/presión, úlcera vascular, úlcera infecciosa y pioderma gangrenoso.

Diagnóstico definitivo: pioderma gangrenoso.

Tratamiento y planes de actuación

Se indicó tratamiento con prednisona a dosis de 1 mg/kg/día, con una rápida respuesta.

Evolución

A las pocas semanas la úlcera se había resuelto con cicatriz residual.

La úlcera inicialmente se había considerado infecciosa y tratada con medidas tópicas sin respuesta. A pesar de que el cultivo de la úlcera queda ampliamente justificado para poder iniciar un tratamiento con antibioticoterapia específica, en caso de infección, deberíamos siempre considerar el diagnóstico diferencial con pioderma gangrenoso; especialmente ante cultivo negativo. Dicha entidad tiene tratamiento dirigido que, de ser indicado, asegura la buena evolución y curación de la entidad. A tener en cuenta la relación entre el pioderma gangrenoso y las artritis, antecedente patológico de la paciente.