Enfoque individual

Mujer de 52 años, natural de Uruguay, con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2 (bien controlada, HbA1c 6,8%), hipertensión arterial y vitíligo, sin hábitos tóxicos. Consulta a su médico de familia por progresión de una lesión ulcerada de aproximadamente 8 cm de diámetro en la región pretibial derecha, pese a las curas realizadas durante un mes por Enfermería de Atención Primaria; continúa con intenso dolor, exudado purulento, tejido de granulación con áreas necróticas y celulitis perilesional. Niega traumatismos, convivencia con animales o viajes recientes. 

Se recoge una muestra  para cultivo y, según el antibiograma, se ajusta el tratamiento a ciprofloxacino con mejoría parcial. Previamente no había respondido al tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina-clavulánico y clindamicina.

Dos semanas después, pese a mantener curas cada 48 horas, presenta  empeoramiento clínico. Se realiza interconsulta a Medicina Interna, se obtiene un segundo cultivo y se inicia cefditoreno de acuerdo con el antibiograma previo. En el nuevo cultivo se aísla Pseudomonas aeruginosa resistente a las opciones antibióticas orales, por lo que, ante el fracaso terapéutico y el difícil control del dolor, se deriva a Urgencias.

Es valorada por el equipo PROA, que indica antibioterapia intravenosa mediante Hospitalización a Domicilio. 

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La evolución continúa siendo tórpida, lo que requiere una estrecha coordinación multidisciplinar y obliga a reconsiderar el diagnóstico inicial, con amplias posibilidades diagnósticas que incluye la  úlcera diabética, ectima gangrenoso, úlcera secundaria a insuficiencia venosa y carcinoma epidermoide.

Tratamiento y planes de actuación

Dermatología realiza curas con sistema PICO y biopsia de la lesión. La correlación entre los hallazgos clínicos e histopatológicos permite establecer el diagnóstico de pioderma gangrenoso, por lo que se amplía el estudio para descartar una enfermedad sistémica asociada.

La colonoscopia y el estudio anatomopatológico muestran hallazgos compatibles con enfermedad inflamatoria intestinal.

Evolución

Este caso pone de manifiesto la importancia del seguimiento longitudinal y de la reevaluación diagnóstica ante la evolución tórpida de una úlcera que no cicatriza, manteniendo siempre presente un diagnóstico diferencial amplio, reconocer una evolución atípica y promover una coordinación multidisciplinar precoz, evitando intervenciones potencialmente perjudiciales.