• Realizar una correcta transición multidisciplinar centrada en la persona, integral e integrada, social y sanitaria, de las personas que ingresan a una residencia. 
• Realizar una valoración del estado situacional de la persona. 
• Revisar el documento de voluntades anticipadas.  
• Tramitación de la ley de dependencia.  
• Adecuación de los diagnósticos.  
• Valoración geriátrica integral interdisciplinar.  
• Identificación de personas en situación de complejidad.  
• Adecuación farmacológica centrada en la persona.
• Mejorar la continuidad asistencial.

Actualmente nos encontramos con un modelo de salud donde destaca la ausencia de coordinación y/o transición entre el equipo de atención primaria (EAP) y la residencia de personas mayores (RPM) lo que genera diversos incidentes al momento del ingreso. Por un lado, los relacionados con la seguridad del paciente (polimedicación o infradiagnóstico) así como también familias poco ajustadas a la situación actual de la persona. 

Todo esto comporta una pérdida de visión global del paciente, así como desconfianza y desconocimiento por parte del usuario. Este marco actual nos impulsa a crear un circuito de transición multidisciplinar, integral, social y sanitario entre el equipo de atención primaria y la residencia de personas mayores. 

El plan piloto se realizará durante 1 año en un barrio de un área metropolitana, entre el EAP y la RPM vinculada al equipo.

Se trata de una población de renta media-baja que presenta un índice de envejecimiento que duplica al de la media del territorio.  

Se creará un circuito que mejore la transición entre la EAP y la RPM para favorecer la coordinación entre niveles asistenciales, adecuar los diagnósticos y tratamientos velando por la seguridad del paciente.  

Este circuito favorecerá el ajuste integral al estado real de la situación del paciente; la satisfacción de la comunidad, de las familias y de los profesionales.