- Planificar una transición adecuada de la persona atendida a través de los diferentes servicios y niveles asistenciales asegurando una respuesta adecuada a sus necesidades.

- Garantizar la continuidad de las curas y fomentar la coordinación entre profesionales sanitarios, optimizando la calidad asistencial y minimizando la fragmentación de la atención.

- Mantener y mejorar la calidad de vida del paciente y cuidador.

Paciente de 79 años que acude a la consulta de Atención Primaria por epigastralgia con hallazgo de masa tumoral, derivándose a la Unidad de Diagnóstico Rápido del Hospital de referencia para estudio. El paciente permanece ingresado 201 días durante los cuales es intervenido en dos ocasiones por estenosis intestinal instaurándose Nutrición Parenteral Total (NPT) y  gastrostomía endoscópica percutánea (PEG).

Durante el ingreso se realiza educación sanitaria a la cuidadora principal (su mujer) en la técnica de conexión y desconexión estéril de la NPT.

Una vez estabilizado el paciente, se decide alta a domicilio coordinando a los dos proveedores a través de la Enfermera Gestora de casos de AP,  y la Unidad de Hospitalización Domiciliaria.

Planificar una transición adecuada de la persona a través de diferentes servicios asegura una mejor respuesta a las necesidades del paciente y cuidador.

La figura de la Enfermera Gestora de casos optimiza la coordinación con el objetivo de ofrecer una mayor calidad en la atención integral al paciente complejo.