- Promover un abordaje proactivo de la programación de pacientes con enfermedades crónicas en atención primaria (AP).

- Reordenación de visitas más eficiente reduciendo la frecuentación.

- Favorecer el control clínico.

- Trabajo en equipo sanitarios y atención a la ciudadanía.

- Empoderar al paciente.

La falta de una programación planificada hace que pacientes se visiten en repetidas ocasiones, cuando con menos visitas podría haber sido más eficiente. Se ha desarrollado un algoritmo que identifica pacientes con 15 grupos de enfermedades y propone un plan de programación de visitas anual (revisión conjunta y seguimiento enfermería) y de pruebas (analítica, electrocardiograma, fondo de ojo, espirometría), según protocolos y distribuidas con una carga homogénea. Identificamos 1.928.000 pacientes mayores de 14 años con enfermedades crónicas o factores de riesgo cardiovascular, 38,5% de la población asignada, que se podrán beneficiar en el futuro del nuevo abordaje. Los profesionales sanitarios se encargan de validar las pruebas propuestas por el algoritmo e incluir/excluir a los pacientes; los profesionales de atención al ciudadano de contactar con el paciente para planificar la programación de todo el año. Se facilita la trazabilidad del paciente en todo el circuito. Además, se ha diseñado material informativo del grupo de patologías y de la programación para dar al paciente.

Se trata de una herramienta para la gestión de la programación proactiva de pacientes con enfermedades crónicas prevalentes en AP mediante una aplicación informática integrada en la historia clínica electrónica y compartida entre profesionales sanitarios y de atención al ciudadano. Tras la fase piloto, se encuentra en fase de implementación al resto de centros de AP de una comunidad autónoma.

La aplicación podría implementarse en centros de AP de otras comunidades favoreciendo una gestión de la programación más eficiente y mejorar la calidad asistencial de enfermedades crónicas.