Hipoestesia en tronco y MMII y debilidad en MII.

Enfoque individual

Varón, 56 años. No RAM. Exfumador y exadicto a DVNP. Hipertensión arterial, dislipemia, hiperuricemia, anemia, fractura de clavícula, apendicectomía. En tratamiento con olmesartán/hidroclorotiazida, simvastatina, febuxostat, diazepam, tramadol/paracetamol, dexketoprofeno, omeprazol e hierro. Acude a Urgencias derivado desde su Centro de Salud por cervicodorsalgia de cinco meses de evolución, asociada desde hace cinco días a disminución de la sensibilidad táctil en abdomen y en MMII, y debilidad en MII. Estreñimiento de cuatro días. Buen control de esfínter urinario. Exploración cardiorrespiratoria y abdominal anodinas. Exploración neurológica: fuerza en MID 5/5; MII: paresia proximal 2/5, distal 3/5 a la flexión dorsal del pie y 4/5 a la flexión plantar. Hipoestesia táctil en MMII. No afectación de MMSS. Analítica, radiografía de tórax y de abdomen sin alteraciones. Radiografía PA de columna dorsolumbar normal. TAC de cráneo normal. Se amplía estudio radiológico con proyección lateral de columna dorsolumbar, observándose disminución de altura de L2. Se contacta con Neurología que indica RMN vertebral urgente, con hallazgos principales de fractura-aplastamiento D1 patológica secundaria a lesión tumoral probablemente metastásica (menos probable secundaria a neoplasia hematológica), con compresión medular muy severa; fractura-acuñamiento anterior no patológica en L2.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Compresión medular incompleta (ASIA D) secundaria a fractura patológica de D1.

Tratamiento y planes de actuación

Neurología indica tratamiento con dexametasona intravenosa y traslado para valoración. Intervención urgente mediante laminectomía D1 vía posterior con resección parcial tumoral y descompresión medular.

Evolución

Evolución satisfactoria en planta, con mejoría de focalidad neurológica. Estudio de extensión mediante body TAC y TAC craneal con hallazgos sugestivos de probable plasmocitoma de D1. Corpectomía programada de D1, colocación de cilindro de titanio y placa cervical anterior, sin incidencias. Remitido a Hematología y Oncología Radioterápica. Pendiente de radioterapia en la actualidad.

La relevancia de este caso recae en la importancia de la ampliación del estudio radiológico de columna lumbar, donde la presencia de pérdida de altura en una vértebra, asociado a la clínica neurológica, hicieron saltar las alarmas y así ampliar el estudio con resonancia, llegando al diagnóstico de compresión medular severa subsidiaria de cirugía urgente.