Hombre de 62 años que consulta por dolor pleurítico.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Obesidad grado I. Hipertensión arterial (enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5 mg 1 comprimido diario). Vacunación Covid 19 (3 dosis).

Anamnesis: Acude a consulta de AP por dolor en región intercostal izquierda, punzante, de moderada intensidad, con irradiación centrotorácica, que empeora con la inspiración profunda y el decúbito supino. Refiere febrícula en los días previos con tos seca y disnea a moderados esfuerzos. PCR SARS-2-Covid negativa el día anterior.

Exploración: Frecuencia cardíaca 83 latidos por minuto (lpm) que aumenta a 130 con maniobra de Valsalva, saturación de oxígeno 93%, Hipofonesis con crepitantes bibasales sin soplos cardíacos. Edemas en ambos tobillos.

Pruebas complementarias:

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, descenso del PR y elevación difusa del ST en precordiales.

Ecografía clínica: Derrame pericárdico moderado con contractilidad cardíaca conservada, presencia de más de 3 líneas B de forma difusa bilateral con derrame pleural bilateral.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico: Pleuropericarditis con derrame y patrón pulmonar intersticial difuso.

Diagnóstico diferencial:

 - Síndrome coronario agudo.

- Tromboembolismo pulmonar.

- Neumotórax.

- Neumonía.

- Taponamiento cardíaco.

- Neoplasia pulmonar.

Tratamiento y planes de actuación

Derivamos rápidamente a urgencias hospitalarias donde una nueva ecografía corrobora nuestro diagnóstico y se realizan estudios descartando complicaciones (PCR Covid y troponinas negativas, TC de arterias pulmonares sin alteraciones…). Se administra Dexketoprofeno 50 mg por vía endovenosa con mejoría de síntomas. Tras estabilización clínica se da alta a domicilio con pauta de ácido acetilsalicílico (ASS) 1 gr/8 h + colchicina 0,5 mg/12 h y control por cardiología en 48 horas.

Evolución

Desde AP completamos estudio con hemograma, función renal, hepática, tiroidea, proteinograma, iones, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide (todos normales), eritrosedimentación (78 mm/h) y serologías (pendientes).

Supervisamos pauta descendente de ASS y realizamos control ecográfico objetivando disminución del derrame y mejoría clínica, manteniendo contacto estrecho con el servicio de cardiología.

La ecografía clínica en AP:

1 -Nos ha permitido realizar un diagnóstico rápido y preciso de una patología potencialmente grave.

2 - Aumenta nuestra capacidad resolutiva para realizar una remisión hospitalaria adecuada.

3 - Nos brinda la posibilidad de controlar ambulatoriamente pacientes coordinados con la atención hospitalaria.