Atención Primaria, atención domiciliaria, paciente crónico complejo.

Mujer de 89 años de edad que presenta disnea en reposo, astenia, disnea paroxística nocturna, aumento diámetro de las extremidades inferiores y ganancia de peso de una semana de evolución. 

Enfoque individual

AP: Hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia respiratoria secundaria a neumopatía crónica no filiada (portadora de oxigenoterapia domiciliaria crónica), insuficiencia cardiaca congestiva crónica (ICC), enfermedad renal crónica grado 3B, flutter auricular. 

EF: SpO₂ 91% con GN a 2L. Crepitantes húmedos bibasales hasta tercio medio de campos pulmonares, sin otros sonidos patológicos sobreañadidos. Edemas bilaterales simétricos, blandos, grado III hasta rodillas sin signos de flogosis.

Enfoque familiar y comunitario

Dependiente ABVD. Vida cama - sillón. Buen soporte familiar por parte de sus hijos. Cuidadora en domicilio 24 h.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Descompensación de ICC, bronquitis aguda, TVP, TEP

Tratamiento y planes de actuación

Aumentar la dosis de diurético hasta conseguir respuesta clínica. Adecuar en cada momento la vía de administración a la situación clínica de la paciente. 

Evolución

En un primer momento se aumentó la dosis de diurético vía oral (120mg/día a 160mg/día) sin mejora de la clínica. Bajo la premisa de evitar en lo posible hospitalización, se pasó a vía endovenosa (80mg/día) en domicilio, con la coordinación de enfermería. Los edemas periféricos mejoraron gracias a medidas posturales. Presentó mejoría lenta y progresiva de disnea y auscultación; sin embargo hubo un estancamiento de la clínica, sin clara mejoría de los síntomas congestivos. De forma intercurrente sufrió complicación local en la canalización de catéter venoso periférico, por lo que se descartó la vía endovenosa. Como última alternativa y previo consenso con la paciente y equipo de cuidados, se propuso tratamiento subcutáneo en bolus de 40 mg/12 horas durante 10 días tras los cuales y ante la mejora significativa de la sintomatología, se dio retirada de vía subcutánea y reintroducción de medicación por vía oral.