Enfoque individual

Paciente de 48 años de edad sin alergias medicamentosas , no hábitos tóxicos ni antecedentes personales de interés que consulta por cervicalgia mecánica sin irradiación ni antecedente traumático.

A la exploración física presentaba limitación de la flexoextensión y lateralización de la columna cervical con contractura paravertebral bilateral. Se indicó tratamiento con antinflamatorios y relajantes musculares sin mejoría, motivo por el cual la paciente consultó en repetidas ocasiones realizando cambios de medicación sin respuesta. La cervicalgia afectó progresivamente a hombros y caderas sin poder levantarse de la silla ni peinarse, con dolor de características inflamatorias y sin respuesta a AINEs. Paralelamente aparece cefalea temporal bilateral sin claudicación mandibular ni amaurosis, no perdida de peso y algún episodio de febrícula autolimitado.

Se solicita analítica que muestra anemia normocítica (Hb 10.9 g/dL con VCM 90.9) ,alteración hepática (AST 116.4 UI, ALT 178.2 UI, GGT 68.4 UI, FA 199.2 UI) ,VSG 75 mm y PCR 6.14 mg/dL. Ante sospecha de enfermedad sistémica se deriva a reumatología para completar estudio. Allí realizaron analítica que muestra anemización (Hb 10.4 g/dL), plaquetas 424.000, ANA 1/160 (patrón AC4 y AC209), ENA positivo (23.2) con especificidades negativas, ANCA negativos, HLAB27 negativo, CPK negativas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante mal control del dolor y alteración analítica se realiza ingreso para estudio de polimialgia reumática versus vasculitis. 

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento con prednisona a 15 mg/día que se aumentó a 20 mg/día por respuesta parcial. Durante el ingreso se realiza PET-TC que informan de sinovitis de ambos hombros, ligamento capsular facetario de predominio izquierdo desde L1-S1 y entesitis cervical, lumbar peritrocantérea y periisquiática bilateral en relación a polimialgia reumática sin mostrar signos de vasculitis activa. También se realiza biopsia de arteria temporal con resultado normal.

Evolución

La paciente presentó buena respuesta clínica a prednisona y mejoría analítica de los reactantes de fase aguda.

La polimialgia reumática es una patología que acostumbramos a asociar con personas de edad avanzada. Como médicos de familia hemos de ser capaces de integrar todos los síntomas y signos que nos permitan realizar un correcto diagnóstico diferencial.