Mejorar la Seguridad de nuestros pacientes, intentando implicar a nuestros profesionales en la cultura del error.

Hace 10 años me ofrecieron el gran reto de liderar la SP del centro. Primeramente elaboré un plan de SP.

El AMFE de procesos, me sirvió para conocer la situación, identificar potenciales errores, valorar la afectación en profesionales y organización; y evaluar el impacto potencial de estos cambios en el tiempo.

También quise conocer la opinión que generaba. A través de la encuesta MOSP (participación 80%), pude hacerme una primera impresión del estado actual.

Uno de mis principales objetivos era implicar a los profesionales. Realicé formación continuada adaptada a los diferentes estamentos, con temas específicos y generales.

También fuí introducido a otras herramientas proactivas: rondas de seguridad, búsqueda activa de sucesos centinela...

Aunque los programas anónimos, no punitivos de notificación voluntaria son una pieza clave para el estudio exhaustivo de sucesos adversos/centinela/incidentes, generándose la creación de planes de mejora; es realmente dificultoso implicar a los profesionales en su importancia. Se han notificado 187 incidentes, analizándose en profundidad, proponiéndose estrategias de mejora, comportando cambios en la organización.

Aunque se han creado fuertes cimientos, todavía hay mucho que construir.

Para lograr un sistema sanitario de calidad, es imprescindible que todos los integrantes del equipo trabajen conjuntamente, siendo de vital importancia desarrollar un proceso de gestión de riesgos, que forme parte de nuestro trabajo diario, con objetivos claros, prioritarios, estructurados y aplicables a nuestra población.

La seguridad del paciente es clave para una atención primaria de calidad. La gestión del riesgo ha de formar parte de nuestra forma de trabajar. La notificación de errores ha de apreciarse como una forma de crecimiento personal y aprendizaje, siendo clave para modificar circuitos y establecer estrategias de mejora. Sólo el que es consciente de su error, no volverá a caer en él.