Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Malestar General

Enfoque individual

* Antecedentes Personales:

Alergias: no conocidas

Hábitos Tóxicos: No presenta.

Hábitos de Vida: Deportista

Enf. CV: No dolor torácico. No disnea. No signos de IC.

IQ: ninguna

Ingresos hospitalarios: Ninguno.

* Anamnesis: Varón de 52 años que acude a consulta por malestar general desde hace unos días, sensación febril con temperatura no termometrada y disconfor digestivo. Las deposiciones normales cada 24 horas. Niega sintomatología respiratoria y urinaria. No se aprecian lesiones cutáneas. No sintomatología neurológica. En cuano ánimo refiere que se siente algo angustiado en las últimas semanas, duerme peor y le cuesta conciliar el sueño. Lo relaciona con el estrés laboral y la preocupación por su mujer que está pasando un duelo por la muerte de su madre. Tiene menos apetito, con pérdida de peso en el último mes de unos 6 kg. No presenta anhedonia y niega alteraciones cognitivas.

Talla: 175cm; Peso 69 kg; IMC 22.5

Constantes: TA 110/60. FC 100 lpm. SatO2% 97%

Estado general: Regular Estado General. Consciente, Orientado y Colaborador. Leve Palidez de piel y mucosas. No ictericia.

Cabeza y cuello: No palpo bocio ni adenopatías. No soplos carotídeos. Orofaringe Normal.

ACR: Tonos rítmicos sin soplos. Murmullo Vesicular conservado.

Exploración abdominal: Abdomen levemente distendido, depresible, doloroso a la palpación a nivel de ambos flancos. Dudosa ascitis. No palpo masas ni megalias.

EEII: No edemas. Pulsos conservados.

Exploración Neurológica: Normal.

* PPCC: 

RX de tórax: No se aprecian infiltrados ni condensaciones. Normal.

EKG: Ritmo sinusal a 98 lpm. Eje Normal. No crecimientos de cavidades. No alteraciones agudas de la repolarización.

Analítica: Hb 12 mg/dL. VMC 92. Hematocrito 40. Leucocitos 44540 a expensas de Linfocitosis. Plaquetas 58000. GOT y GPT Normales. GGT Límite alto. PCR 5.9.

Enfoque familiar y comunitario

.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Síndrome Linfoproliferativo.

Tratamiento y planes de actuación

Se decide derivar al paciente al Servicio de Urgencias del Hospital de Referencia.

Evolución

El paciente es ingresado en el servicio de Hematología del Hospital, donde se confirma el diagnóstico y se inicia tratamiento quimioterápico intrahospitalario. El paciente permanece ingresado durante 2 meses, tras los cuales falleció por sepsis de origen respiratorio.

En este caso podemos apreciar la importancia de realizar una buena anamnesis y exploración clínica a los pacientes, ya que eso nos ha hecho solicitar las pruebas pertinentes para el diagnóstico.