Atención Primaria, caso multidisciplinar.

Epigastralgia.

Enfoque individual

Antecedentes personales­­­ Alergia a pregabalina, gastritis crónica, hernia de hiato, intervenciones; úlcera péptica (vagotomía y piroloplastia asociada a apendicectomía).  No tratamiento domiciliario. Anamnesis Mujer de 66 años, que consulta en Atención Primaria por epigastralgia y náuseas sin vómitos de 1 semana de evolución. Hábito intestinal normal, buena tolerancia oral, no cuadro constitucional. Valoramos nuevamente a las 24 horas tras tratamiento analgésico y antiemético. Se decide derivación a Urgencias Hospitalaria por empeoramiento del dolor,  acompañado de vómitos biliosos. Exploración -          Regular estado general. Bien hidratada y perfundida. Constantes normales. -          Auscultación cardiopulmonar: rítmico, no soplos. Murmullo vesicular conservado, no ruidos patológicos. -           Abdomen: globuloso, dolor a la palpación en zona de epigastrio, timpánico, ruidos intestinales disminuidos, no signos de irritación peritoneal. Pruebas complementarias - Electrocardiograma: normal, sin alteraciones de repolarización aguda. - Hemograma: normal. Bioquímica: destaca alfa-amilasa 235; resto normal. Proteína C reactiva y troponinas normales. - RX abdomen: heces en colon izquierdo, no imágenes de litiasis.

Enfoque familiar y comunitario

Jubilada, vive con su marido, vida activa, independiente. Buena relación social.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: En Atención Primaria se plantea diagnóstico diferencial amplio; pancreatitis, Infarto agudo del miocardio, úlcera abdominal, perforación gástrica, apendicitis aguda, gastroenteritis aguda, cólico biliar, colestitis aguda, colangitis e isquemia mesentérica aguda. En urgencias tras pruebas complementarias; pancreatitis. Juicio clínico: HiperamilasemiaEn cuanto a la toma de decisiones en este caso era importante solicitar pruebas complementarias.

Tratamiento y planes de actuación

- Se administró analgésicos, antiemético y antiespasmódico intravenoso, con discreta mejoría.   Ingresa en Medicina Interna para completar estudio.

Evolución

Se realizó TAC abdominal con contraste, se informó como dilatación de asas hasta yeyuno, causa más probable del cambio de calibre bezoar, se realiza interconsulta a cirugía general que decide ingreso en su planta. La paciente estuvo en tratamiento conservador (coca cola), posteriormente tras la mala evolución clínica se realizó laparatomía  exploratoria para extracción de bezoar en íleon.

Es fundamental que el médico de atención primaria haga una buena anamnesis, exploración y reconocer los signos de alarma. Un dolor abdominal agudo o persistente siempre hay que estudiarlo. El objetivo de este caso es demostrar que la derivación no significa delegar responsabilidades. El abordaje multidisciplinar nos ayuda a conseguir un correcto diagnóstico y seguimiento.