Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

Mareo y visión borrosa.

Enfoque individual

Varón de 29 años que acudió al Centro de Salud en dos ocasiones por cuadro de visión borrosa, mareo sin giro de objetos sin nauseas ni vómitos de dos días de evolución. El mareo no variaba con los cambios posturales.

En la exploración inicial se observó un dudoso nistagmus horizontal y se pautó sulpirida en pauta descendente vía oral.  A los dos días regresó al Centro de Salud por persistencia de los síntomas.

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas, no antecedentes médicos ni quirúrgicos ni familiares de interés. No tomaba ninguna medicación. Portador de lentes de contacto por miopía.

Exploración física: Exploración por aparatos sin hallazgos. Constantes normales. En exploración neurológica presentaba pupilas isocóricas normorreactivas, hiperemia leve conjuntival en ojo derecho, con diplopía horizontal binocular hacia el lado derecho. No nistagmus.

Pruebas complementarias:

Ante la clínica se remitió a Urgencias Hospitalarias para estudio. Ingresó en Neurología, se realizó TAC craneal que fue normal y una RMN cerebral en la que se observó una lesión hiperdensa retrobulbar que afectaba a nervio óptico derecho, y otras lesiones compatibles con enfermedad desmielinizante distribuidas por cerebro, que confirmó un debut de Esclerosis Múltiple (E.M.).

Enfoque familiar y comunitario

Soltero, tiene un hermano menor sano. Madre y padre sanos. El paciente se encontraba de vacaciones en nuestra área con la familia desde hacía cuatro días. Familia de estatus medio.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Parálisis del sexto par craneal del ojo derecho (recto externo). E.M.

Diagnóstico diferencial: Hipertensión intracraneal idiopática, infecciones cerebrales, accidente cerebrovascular, E.M., aneurisma cerebral, neuropatía diabética.

Identificación de problemas, planes de actuación, evolución: Dado que el paciente pertenecía a otra comunidad, no se pudo realizar seguimiento posterior, se realizó un informe detallado para iniciar tratamiento por Neurología de área.

Realizar una exploración física y neurológica minuciosa, y un seguimiento posterior es fundamental  para el diagnóstico de enfermedades en Atención Primaria.