Mujer de 43 años, sin antecedentes personales de interés. No consumo de alcohol ni tabaco.

Acude al Servicio de Urgencias por dolor intenso de 3h de evolución en epigastrio, de comienzo súbito, que le dificulta la respiración, sin irradiación. Sensación nauseosa y sudoración. Previo al comienzo del dolor sólo destaca unas horas antes la ingesta de 2 cafés y unos pinchos. No ha presentado infección de vías respiratorias los días previos, ni fiebre.

Se administra analgesia endovenosa con mejoría parcial, pruebas complementarias sin alteraciones significativas y abdomen blando sin signos de peritonismo, por lo que se decide alta con procinético y paracetamol. A las 4h la paciente vuelve al servicio de Urgencias porque el dolor ha ido en aumento, extendiéndose a hipogastrio y fosas ilíacas, sin claro predominio. Sudoración intermitente. Intensidad 10/10 en la escala EVA.

 

Exploración física:

TA 123/82 mmHg, FC 133 lat/min, sat 02 96%, Tª 35.9ºC.

Taquipnea 24 respiraciones/min con patrón respiratorio de Kussmaul, palidez cutánea. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen duro, poco depresible, dolor generalizado a la palpación superficial. Ruidos hidroaéreos disminuidos.

 

Pruebas complementarias:

Analítica sanguínea: dímero D 1.282, troponina T 3, leucocitos 2.340, glucosa 219, lipasa 110, PCR 58.7, CK 67, procalcitonina 28.77, ácido láctico 2.63, pH 7.25, HCO3 18.

Sistemático de orina: cuerpos cetónicos ++, proteínas +, glucosa +.

ECG y Rx abdomen sin alteraciones.

TAC abdominal: peritonitis con abundante líquido libre bilio-purulento en 4 cuadrantes. Perforación gástrica 1 cm prepilórica.

 

Buen apoyo familiar.

 

Juicio Clínico: Peritonitis Aguda.

Diagnóstico diferencial: colecistitis o colangitis aguda, pancreatitis aguda, úlcera péptica, gastroenteritis aguda, cetoacidosis diabética, isquemia mesentérica, perforación de víscera hueca, infarto agudo miocardio, rotura de aneurisma de aorta abdominal.

 

Cirugía laparoscópica de urgencia.

 

Mejoría clínica y de parámetros de sepsis tras intervención, ingreso para tratamiento antibiótico y antifúngico intravenoso.

La perforación de una úlcera gástrica es la complicación más grave, presente 1-6% de los pacientes, y hasta en un tercio de los casos es la primera manifestación. Predomina en edades avanzadas, más en varones. El consumo de AINEs es el principal factor predisponente, y en más del 85% de los pacientes hay infección por Helicobacter pylori.

 

En los servicios de Urgencias muchas veces no se identifica el problema en la primera visita, es la evolución clínica la que pone de manifiesto la urgencia o gravedad de la patología.