Casos clínicos

Preguntas clínicas sobre vacunación en el adulto

Ponente

Marta Marina García Alonso

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Circunvalación. Valladolid. Miembro del GdT de Enfermedades Infecciosas de la socalemFYC.

Resumen

La aparición de nuevas vacunas en los últimos años ha complicado el escenario clínico, sobre todo por la ausencia de calendarios unificados, y por la variabilidad de las recomendaciones.

El objetivo de esta sesión es contribuir a despejar las dudas que se plantean en diversos escenarios clínicos en relación con las vacunas en la edad adulta. Con un formato de sesión interactiva de casos clínicos, se pretende clarificar situaciones en torno a las vacunas que se presentan en la consulta del médico de familia y mejorar la solvencia de los profesionales a la hora de identificar grupos de riesgo y situaciones especiales.

Vacunas incluidas en el calendario infantil con indicaciones puntuales en adultos

La aparición de nuevas vacunas en los últimos años ha complicado el escenario clínico, sobre todo por la ausencia de calendarios unificados, y por la variabilidad de las recomendaciones. El objetivo de este esta sesión es contribuir a despejar las dudas que se plantean en relación con las vacunas en la edad adulta y con ello mejorar la solvencia de los profesionales a la hora de identificar los grupos de riesgo y las situaciones especiales.

Qué hacer en una gestante con células escamosas atípicas de significado incierto (ASCUS) y virus del papiloma humano (VPH) positivo: la vacuna de 9 serotipos 

Leonor, de 35 años, acude a la consulta tras la realización de un test de gestación positivo. G2P1 (último en 2011). Según la fecha de la última regla, está de 6 semanas. Fumadora de 10 cig/día antes del embarazo. Además, ha recordado que hace unos 8 meses acudió a la matrona para hacerse una citología. El laboratorio informa de una citología compatible con ASCUS.

¿Debe modificar la conducta a seguir en el protocolo de embarazo?

a) Sí, derivación a ginecología para colposcopia, pues los cambios hormonales, el tabaquismo y la multiparidad favorecen la replicación viral.

La prevalencia de VPH es igual en mujeres gestantes que en ingrávidas. No se ha demostrado que los efectos de la gestación modifiquen el porcentajede infectividad. Ahdoot et al. reportaron un porcentaje de regresión posparto en ASCUS del 65 %, del 64 % enlesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSIL) y del 47 % en lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL), mientras que un estudio australiano reportó una progresión del 7 % a HSIL.

b) Continuar con el protocolo de embarazo y el protocolo de cribado, y solicitar citología y determinación de VPH. (CORRECTA)

c) Está indicado esperar al puerperio para realizar nueva citología y test para VPH, ya que la toma endocervical está contraindicada y en la citología aparecen falsos positivos por los cambios del epitelio cervical.

Las situaciones de embarazo, inmunosupresión e infección por VIH no son criterios de exclusión del programa.

Pasados 4 meses (y Leonor en la 25 semana de gestación) los resultados esta vez informan de ASCUS y VPH positivo para serotipos 18 y 31. Los controles del embarazo son correctos y la paciente no tiene síntomas. Se concierta una cita en la consulta de colposcopias y tras la prueba acude muy asustada porque el diagnóstico es «displasia moderada CIN-2».

¿Qué se le puede decir a la paciente, en este momento?

a) Probablemente le programarán una césarea. Después continuará con el seguimiento de las lesiones del cuello uterino.

La papilomatosis laríngea infantil es infrecuente y ligada a los serotipos 6 y 11. El riesgo es mayor si la madre presenta verrugas genitales.

b) Aconsejarle la vacunación con vacuna de 9 serotipos, una dosis ahora y otra a los 6 meses, y seguimiento en la unidad de colposcopias.

A pesar de que la vacuna se compone de proteínas estructurales no infecciosas, no está aprobada en embarazadas.

c) Le realizarán, a la mayor brevedad posible, una biopsia de las lesiones cervicales.

d) Continuará el seguimiento semestral. Si las lesiones progresan, se hará una biopsia ya en el puerperio. (CORRECTA)

El 85 % de los cánceres de cérvix son carcinomas de células escamosas, en los que el VPH 16 es el más prevalente. El 15 % restante son adenocarcinomas en los que tres genotipos, VPH 16, 18 y 45, representan el 94 % de todos los casos. 

Afortunadamente, Leonor tuvo un parto eutócico y en sus siguientes revisiones la colposcopia no mostró signos de displasia. La remiten para seguir el control.

¿Qué se debe hacer?

a) Citología y determinación de VPH cada 5 años. Recomendar vacunación frente a VPH a ella y a su pareja. (CORRECTA)

Inmunización frente a 9 tipos de VPH que causan, aproximadamente, el 90 % de los cánceres de cérvix. Ghelardi, et al., también han apreciado una reducción significativa de la recurrencia de neoplasia intraepitelial cervical en mujeres con antecedente de escisión electroquirúrgica tras la vacunación. Eficacia del 90 % en la prevención de las verrugas genitales en varones, así como sobre lesiones precancerosas y cancerosas de ano. Sin embargo, no se dispone aún de datos de prevención sobre patología oncológica, ni siquiera preneoplásica, del área oro-faringo-laríngea.

b) Recomendar vacunación frente a los cuatro serotipos (6, 11, 16, 18) y colposcopia anual.

c) No está indicada la vacunación por los antecedentes de infección por VPH. Se debe hacer una citología dentro de 5 años.

La cobertura de la vacunación es esencial para obtener una efectividad elevada en la población, independientemente de la eficacia de la vacuna a nivel individual. Es muy importante extender la vacunación a todas las adolescentes y mujeres adultas, al menos, hasta la edad de 26 años. No se recomienda realizar un cribado de infección por VPH de las mujeres que han iniciado su actividad sexual previa a la administración de la vacuna.

Recomendaciones de vacuna frente a meningococo B en adultos jóvenes

En 2014 apareció en Europa la nueva vacuna frente al grupo B obtenida por recombinación y a la que se añadió la vacuna MeNZ. Siendo el serogrupo B el predominante en España, la vacuna ofrece la promesa del control de la enfermedad meningocócica en nuestro medio.

La letalidad de la enfermedad meningocócica, a pesar de la mejora en los métodos diagnósticos y terapéuticos, continúa siendo alta (10 %), mayor en los casos de sepsis que en la presentación de meningitis de forma aislada. Los datos de la temporada 2013-2014 indican que hubo 111 casos confirmados por serogrupo B (0,24/100 000) con letalidad del 13,6 %.

Felipe es un paciente de 22 años que cursa sus estudios en el extranjero. Entre otros motivos de consulta, comenta que su compañero de habitación allí está grave como consecuencia de la meningitis B. Sabemos que Felipe tiene un hermano adoptivo con rasgo falciforme.

¿Qué se debe hacer?

a) Tranquilizar al paciente e informarle de los síntomas de alarma por los que debe acudir a la consulta. (CORRECTA)

Ante la aparición de casos esporádicos se recomienda la vacunación de los casos pero no de sus contactos sanos. 

b) Vacunar a Felipe con la vacuna 4CMeNZ (Bexero®) por haber tenido contacto estrecho con el enfermo que ha desarrollado enfermedad neumocócica invasiva.

c) Vacunar a Felipe y a su hermano por tener factores de riesgo.

Tres días más tarde aparece en un diario médico que se han detectado dos nuevos casos de meningitis B en la universidad a la que acudía su paciente hasta hace unos días.

Piensa en llamar a Felipe y decirle que:

a) Con el aumento de incidencia, se trata de un brote de la enfermedad y por ello deben vacunarse él y su hermano.

b) Vacunar solo a Felipe. (CORRECTA)

Agrupaciones de casos o brotes, definidos por la aparición de dos o más casos confirmados de enfermedad meningocócica por serogrupo B, que cumplan además las dos características siguientes: en la misma institución, organización o grupo social, y en un período de tiempo ≤ 4 semanas.

c) No es preciso que su hermano se vacune ahora, pues debido a su rasgo falciforme ya se habrá puesto la vacuna por protocolo.

Riesgo alto: personas con asplenia o disfunción esplénica grave (anemia de células falciformes) y en aquellos con resección quirúrgica programada.

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