Atención Primaria y Servicio de Urgencias

Caso multidisciplinar

Disartria y hemiparesia de miembro superior izquierdo (MSI).

Enfoque individual

Varón de 53 años que acude sin cita a la consulta refiriendo sensación de adormecimiento de lengua y desviación hacia lado izquierdo, dificultad para hablar y debilidad de MSI de un día de evolución. Además, refiere empeoramiento del cuadro con mal estado general, decaimiento y temblor generalizado. Como antecedentes de interés presenta dislipemia, sobrepeso e HTA no diagnosticada previamente. Niega hábitos tóxicos.  En exploración física destaca: TA 220/140 mmHg, FC 130 lpm, disartria sin desviación de la comisura labial y fuerza de MSI 4/5.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su hija tras separación de su mujer hace 7 años, que no termina de aceptar actualmente. Preocupación por situación económica. No había acudido anteriormente a consulta.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se deriva a urgencias para descartar posible ACV, según “Código ICTUS”.

Tratamiento y planes de actuación

En urgencias se diagnostica de infarto lacunar capsular derecho.  Al alta, acude a consulta con informes para control con su Unidad de Atención Familiar (UAF) de factores de riesgo cardiovascular (HTA, dislipemia y sobrepeso): Se identifican factores para la motivación a seguir conductas saludables, se informa del propósito y beneficios del ejercicio y dieta prescrita y se incorporan estrategias para potenciar la autoestima. Tratamiento farmacológico: Adiro 100mg, 1/24horas y Olmesartán Medoxomilo 20mg - Hidroclorotiazida 25mg, 1/24horas.

Evolución

Al alta hospitalaria presentaba TA 150/100 mmHg, tras 5 meses en control por su UAF, continúa en incapacidad temporal con cifras de TA 139/85 mmHg y refiere secuelas neuropsicológicas (memoria y ansiedad).

El paciente controla su TA, toma medicación según prescripción, utiliza las pautas nutricionales para planificar las comidas y limita la ingesta de sodio y lípidos.

El paciente sufrió un ictus con 53 años, debido, probablemente, al desconocimiento sobre su estado real de salud. Este caso pone de manifiesto la importancia de la prevención primaria y secundaria en AP, una adecuada gestión clínica poblacional, así como un abordaje integral de la persona, pues expresa haberse “descuidado” debido a la situación personal por la que ha atravesado estos últimos años.