Consulta de Atención Primaria.

Hombre de 44 años refiere pérdida de agudeza visual.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Exfumador. Miopía en ambos ojos.

Anamnesis: Refiere pérdida de agudeza visual en la mitad del campo superior de ojo izquierdo desde hace 5 días. Además, dolor con los movimientos oculares "en lo profundo del ojo". Empeoramiento progresivo de la clínica. Niega áreas de visión negras, miodesopsias y fotopsias.

Exploración física: anisocoria con pupila de ojo izquierdo más midriática. Ambas pupilas normorreactivas. Ojo derecho normal. Ojo izquierdo no consigue contar dedos de la mano, predominantemente en campo visual superior. No áreas negras de visión.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial:

• Alteraciones polo ocular posterior: desprendimiento de vítreo o retina.
• Neuropatía óptica isquémica.
• Neuritis infecciosas.
• Glaucoma agudo
• Lesiones en la córnea por traumatismo, cuerpo extraño.

La principal duda diagnóstica entre alteraciones de la retina o patología del nervio óptico.

Tratamiento y planes de actuación

Se decide derivación a urgencias de oftalmología.
Exploración oftalmológica:

• Agudeza visual OI: Movimientos de manos a 1 m.
• No claro defecto pupilar aferente relativo. No clara discromatopsia.
• Biomiscroscopia: no hiperemia conjuntival, cornea clara y transparente, no Tyndall, cristalino claro.
• Fondo de ojo normal

Juicio clínico: Sospecha de Neuritis óptica posterior.
Plan: se comenta caso con Neurología de guardia para valoración urgente.

Evolución

Es derivado a neurología de guardia para valoración y se decide ingreso a su cargo. Se realiza RM cerebral con lesiones de carácter desmielinizante que cumplen critierios de diseminación espacial. Se realiza, punción lumbar con leve hiperproteinorraquia con índice IgG aumentado. Se da el alta con tratamiento con corticoides.

Posteriormente, se cumplieron criterios de esclerosis múltiple tras resultado de bandas oligoclonales en LCR.