Comunicaciones: Resultados de investigación

Principales motivos de realización de ecografía cervical en Atención Primaria (Proyecto de fin de residencia) (Póster)

Objetivo

OBJETIVOS PRINCIPALES: ● Describir los motivos por los que se realiza ecografía cervical en Atención Primaria. OBJETIVOS SECUNDARIOS: ● Describir los hallazgos encontrados en las ecografías cervicales realizadas en Atención Primaria (AP) y atención hospitalaria (AH). ● Describir el porcentaje de ecografías cervicales realizadas en AP cuyo diagnóstico coincide con el diagnóstico ecográfico obtenido en Atención Hospitalaria.

Material y métodos

DISEÑO Estudio descriptivo retrospectivo. POBLACIÓN DE ESTUDIO Ecografías cervicales realizadas en los centros de salud Sector III (Getafe) y Las Américas (Parla) durante el período comprendido entre enero de 2017 hasta julio de 2018, ambos inclusive. Criterios de exclusión: - Ecografías realizadas a pacientes menores de 18 años. - No adecuada codificación diagnóstica en el protocolo de AP por error del facultativo o error informático, lo cual no permite identificar los episodios de la historia clínica donde se ha realizado la ecografía cervical. - Historias clínicas incompletas que no permiten adquirir la información necesaria para recoger los datos. - Ecografía realizada para valorar patología vascular. - Ecografía repetida el mismo día al mismo paciente por distintos facultativos del centro. TAMAÑO MUESTRAL Y MUESTREO Se incluyeron todas las ecografías cervicales realizadas en los centros de salud mencionados en el periodo de estudio entre enero de 2017 y julio de 2018, según los datos recogidos del protocolo de ecografías cervicales de AP Madrid. En base a los criterios previamente descritos se excluyeron un total de 20 ecografías: 5 de ellas por causa de la edad, 3 por tratarse de una ecografía abdominal mal codificada, 3 por ser su motivo de realización la patología vascular, 2 por presentar una historia clínica incompleta y hasta 7 de ellas por tratarse de la misma ecografía repetida el mismo día en el mismo centro por diferente profesional. Se obtuvo una base final de 265 ecografías. - 170 ecografías de Sector III, con 116 ecografía en 2017 y 54 en 2018. - 95 ecografías de Las Américas, con 64 ecografías en 2017 y 31 en 2018. VARIABLES - Características del paciente: Sexo y edad en el momento de realización de la ecografía en AP. ★ Edad en años. ★ Sexo: 0=hombre, 1=mujer - Motivo por el que se realiza la ecografía cervical en AP: este dato se obtuvo del episodio recogido en la historia clínica de cada paciente en el cual está incluido el protocolo de ecografía de AP Madrid (APM) 17. Se realizó una revisión por pares para minimizar el grado de variabilidad. a) Estudio de masas cervicales. (0 = No; 1 = Sí) b) Patología tiroidea: o Nódulo tiroideo palpable de nueva aparición (0 = No; 1 = Sí) o Hipotiroidismo (0 = No; 1 = Sí) o Hipertiroidismo (0 = No; 1 = Sí) o Sospecha de aumento del tamaño glandular (0 = No; 1 = Sí) o Valoración inicial pacientes con alto riesgo familiar de patología tiroidea maligna *(0 = No; 1 = Sí) o Seguimiento de lesiones nodulares tiroideas** (0 = No; 1 = Sí) c) Estudio de patología de glándulas salivales d) Otros *Antecedentes personales de radiación cervical, antecedentes familiares de neoplasia endocrina múltiple (MEN), AF de cáncer de tiroides. ** Coordinado con especializada (Servicio de endocrino correspondiente). - Hallazgos ecográficos en AP: este dato se recogió en la historia clínica de cada paciente, el cual está incluido el protocolo de ecografía de AP Madrid (APM) 17. Se utilizó la clasificación TI-RADS. o Sin alteraciones: 0. o Alteraciones clínicamente no significativas: 1. Se trata de alteraciones que no van a modificar la actitud terapéutica y no precisan derivación a AH. ✓ Nódulo tiroideo benigno (TI-RADS 2): 0 = No; 1 = Sí. ✓ Nódulo probablemente benigno (TI-RADS 3): 0 = No; 1 = Sí. ✓ Adenopatía no patológica: 0 = No; 1 = Sí. o Alteraciones patológicas: 2. En este caso, son alteraciones que precisan derivación a AH, realización de otras pruebas de imagen y/o estudio citológico, y pueden requerir tratamiento específico médico-quirúrgico. ✓ Nódulos de identidad incierta. 0 = No; 1 = Sí. ✓ Nódulos sospechosos de malignidad. 0 = No; 1 = Sí. ✓ Nódulos malignos. 0 = No; 1 = Sí. ✓ Enfermedad tiroidea difusa (tiroiditis linfocítica autoinmune (Hashimoto), bocio adenomatoso o coloide y enfermedad de Graves): 0 = No; 1 = Sí. ✓ Adenopatía patológica (tamaño >1 cm, redondeado (eje corto), ausencia de hilio ecogénico, alteración de la estructura interna, vascularización periférica): 0 = No; 1 = Sí. - Derivación a AH: 0 = No; 1 = Sí. - Realización de ecografía por servicio de Radiología. 0 = No; 1 = Sí. - Derivación a otra especialidad. 0 = No; 1 = Sí. o Endocrinología 1 o ORL 2 o Hematología 3 - Hallazgos ecográficos AH: Este dato se recogió de la historia clínica de AH a través de la información registrada en el programa de HORUS o en el visor de Radiología dentro del visor hospitalario correspondiente. Se utilizó la clasificación TI-RADS. o Ecografía normal/ sin hallazgos relevantes: 0. o Alteraciones ecográficas: ✓ Nódulo tiroideo benigno (TI-RADS 2): 0 = No; 1 = Sí. ✓ Nódulo probablemente benigno (TI-RADS 3): 0 = No; 1 = Sí. ✓ Adenopatía no patológica: 0 = No; 1 = Sí. o Alteraciones patológicas: ✓ Cáncer tiroideo. 0 = No; 1 = Sí. ✓ Anomalías congénitas. 0 = No; 1 = Sí. ✓ Nódulos de identidad incierta. 0 = No; 1 = Sí. ✓ Nódulos sospechosos de malignidad. 0 = No; 1 = Sí. ✓ Nódulos malignos. 0 = No; 1 = Sí. ✓ Enfermedad tiroidea difusa (tiroiditis linfocítica autoinmune (Hashimoto), bocio adenomatoso o coloide y enfermedad de Graves): 0 = No; 1 = Sí. ✓ Adenopatía patológica (tamaño >1 cm, redondeado (eje corto), ausencia de hilio ecogénico, alteración de la estructura interna, vascularización periférica): 0 = No; 1 = Sí. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DESCRIPTIVO Se realizó un análisis descriptivo de la población a estudio, mediante el cálculo de medias y desviaciones estándar (DE) en el caso de variables cuantitativas y de frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas. Para responder a los objetivos principales se calculó el número absoluto y porcentaje de cada motivo de consulta y el número absoluto y porcentaje de ecografías derivadas desde AP a AH que presentaron el mismo diagnóstico. Este se calculó mediante intervalo de confianza al 95%. De esta misma manera se respondió al objetivo secundario propuesto. TRABAJO DE CAMPO En base a los datos registrados en programa AP Madrid se obtuvo un número de ecografías procedentes de los centros de salud Sector III (Getafe) y Las Américas (Parla) a través del programa AP Madrid. Se analizaron las indicaciones por las que se realizó la ecografía cervical en AP, a través del registro de protocolos recogidos en la historia clínica de AP Madrid. Posteriormente, se accedió a los diagnósticos ecográficos registrados en la historia clínica de AH de H. Infanta Cristina y H. U. Getafe, de los pacientes derivados, mediante el programa HORUS, INTRANET Y SELENE, dependiendo su hospital de referencia. Para todo ello, los datos clínicos se recogieron en base de datos Excel® y, para el análisis estadístico, se utilizó el programa informático SPSS®. ASPECTOS ÉTICOS El tratamiento, la comunicación y la cesión de los datos de carácter personal de todos los sujetos participantes se ajustó a lo dispuesto en el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016 -EDL 2016/48900-, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos. Compromiso de utilización de los datos exclusivamente para un uso de investigación por parte del equipo de trabajo. Los datos se incluyeron en un registro Excel que no permitía identificar a los pacientes seleccionados para el estudio. LIMITACIONES Como limitaciones del trabajo, encontramos en primer lugar, que la experiencia del médico que realiza la exploración es determinante para los resultados. Da lugar a una variabilidad interobservador por lo que debe realizarse una formación adecuada que garantice su uso con criterios de seguridad y eficacia. En segundo lugar, hemos observado que, en numerosos casos, la historia clínica (antecedentes familiares y personales, exploración física…) y el protocolo de ecografía, no estaban completos. Probablemente, esta falta de cumplimentación esté condicionada por la falta de tiempo en consulta y por la falta de sistematización a la hora de realizar una clasificación ecográfica, siendo estos algunos de los puntos a mejorar; además, insistimos en la necesidad de unificar criterios y encontrar características ecográficas de uso común para seleccionar de manera precisa los pacientes que deben ser derivados.

Resultados

RESULTADOS El estudio realizado incluyó un total de 265 ecografías, de las cuales 180 (67.9%) se realizaron en 2017 y 85 (32,1%) en 2018 en los Centro de Salud de Las Américas (Parla) y del Sector III (Getafe), siendo en este último, recogidas hasta el 64.2% de las ecografías. Los pacientes presentan edades comprendidas entre 18 - 90 años, con una edad media de 49 años (Desviación típica 14.658). El 83.8% (IC 95% 79.1-88.4 ) de las ecografías realizadas fueron a mujeres y el restante 16.2% (IC 95% 11.6-20.8) a hombres. La causa más frecuente de realización de ecografía cervical en AP es la patología tiroidea en un 69.1% (IC 95% 63.3 – 74.8), seguido del estudio de masas con un 11.3% (IC 95% 7.3 - 15.3) y por otras causas 19.2% (IC 95% 14.3 – 24.2). Como causa menos frecuente se encuentra estudio de glándulas salivares 4.9% (IC 95% 2.1 – 7.7). Dentro del estudio por patología tiroidea, con un número total de 183 ecografías realizadas por dicha causa, se encuentran diferentes motivos y frecuencias: ● Nódulo tiroideo palpable 16.4% (IC 95% 10.8 – 22) ● Hipertiroidismo 6% (IC 95% 2.3 – 9.7) ● Hipotiroidismo 23.5% (IC 95% 17.1 – 29.9) ● Sospecha de aumento de tamaño glandular 27.9% (IC 95% 21.1 – 34.6) ● Enfermedad tiroidea difusa 15.3 % (IC 95% 9.8 – 20.8) ● Paciente con alto riesgo familiar 1.1% (IC 95% 0.1 – 3.9) ● Seguimiento de lesiones nodulares tiroideas 23.5 % (IC 95% 17.1 – 29.9) Con respecto a los resultados encontrados al realizar ecografía de AP se ha visto que el 40% es clasificado como alteraciones patológicas (IC 95% 33.9 – 46.1), el 36.6% como alteraciones clínicamente no significativas (IC 95% 30.6 – 42.6) y el 23.4% sin alteraciones (IC 95% 18.1 – 28.7). Dentro de las alteraciones clínicamente no significativas (n=97) el 51.5% (IC 95% 41.1 – 62.1) se encontraron nódulos de apariencia ecográfica benigna, en el 45% (IC 95% 35.9 – 57) adenopatías sin datos de malignidad y el 26.3 (IC 95% 16.6 – 35) parecían corresponder a nódulos probablemente benignos. Dentro de las alteraciones patológicas (n=106) el 52.8% (IC 95% 42.9 – 62.8) correspondía a enfermedad tiroidea difusa, seguido de nódulos inciertos con un 26.4 (IC 95% 17.5 – 35.3), adenopatías patológicas 13.2 (IC 95% 6.3 – 20.1), siendo solo el 4.7% (IC 95% 1.5 – 10.7) nódulos sospechosos de malignidad y ningún caso de nódulo maligno. Tras analizar los hallazgos, se obtuvo que el 35.8% de las ecografías realizadas en AP fueron derivadas a Atención Especializada. Del total de ecografías derivadas (n=95), 55.8% (IC 95% 45.3 – 66.3) de las ecografías fueron derivadas al Servicio de Radiología, un 43.2% (IC 95% 32.7 – 53.6) a Endocrinología, un 17.9% (IC 95% 9.7 – 26.1) a ORL y tan sólo un 1% (IC 95% 0.03 – 5.7) a Hematología. De las ecografías derivadas a AH 35.8 % (IC 95% 29.9 – 41.9), se estudió los hallazgos encontrados en la ecografía realizada por AH: sin alteraciones 25.3% (IC 95% 16 – 34.5), alteraciones clínicamente no significativas 56.8% (IC 95% 46.4 – 67.3) y alteraciones patológicas 17.9% (IC 95% 9.7 – 26.1). Entre las alteraciones patológicas n=17: ● Enfermedad tiroidea difusa 52.9% (IC 95% 27.8 – 77.9) ● Adenopatía patológica 29.4% (IC 95% 10.3 – 55.9) ● Nódulo incierto 17.6 % (IC 95% 3.8 – 43.4) ● Nódulo sospechoso de malignidad 11.7 % (IC 95% 1.5 – 36.4) ● Cáncer tiroideo 5.8% (IC 95% 0.5 – 28.7) ● Nódulo maligno 0% (IC 95% 0 – 19.5) Entre las alteraciones clínicamente no significativas n=54: ● Enfermedad tiroidea difusa 38.9% (IC 95% 24.9 – 52.8) ● Nódulo benigno 29.6% (IC 95% 16.5 – 42.7) ● Adenopatía no patológica 16.6% (IC 95% 5.8 – 27.5) ● Nódulo probablemente benigno 14.8% (IC 95% 4.4 – 25.2) Estableciendo una concordancia entre los resultados obtenidos en las ecografías realizadas en el centro de salud con los que se obtuvieron en los casos derivados a atención hospitalaria (n=95), se encontró: ● De las 9 ecografías catalogadas sin hallazgos en AP, 66.6% fueron catalogadas de igual modo en ecografía de AH y el 33.3% como hallazgos no clínicamente relevantes, sin ningún caso de hallazgos patológicos. ● De las 23 ecografías con hallazgos clínicamente no relevantes, en el 21% no se encontraron hallazgos relevantes, 69.56% encontraron hallazgos clínicamente no relevantes y sólo en un 8% se encontraron datos patológicos. ● De las 63 ecografías derivadas como hallazgos patológicos, el 20.6% fueron categorizadas como sin hallazgos, 55.6% lo fueron como hallazgos clínicamente no relevantes y el 23.8% confirmó la sospecha de hallazgos patológicos

Conclusión

DISCUSIÓN En nuestro estudio los resultados obtenidos concuerdan con otros trabajos publicados anteriormente con respecto a la alta prevalencia de patología tiroidea, siendo en nuestra muestra la causa más frecuente de realización de ecografía en AP con 69.1%. Como es lógico, entre las primeras causas de realización de ecografía se encuentran las que engloban la patología tiroidea: el bocio y enfermedad tiroidea difusa, representada con 19%, y los nódulos tiroideos, un 16%. Esto pone de manifiesto una vez más, que la ecografía cervical tiene un papel imprescindible en la evaluación del tiroides, pues permite calcular su tamaño, diferenciar entre nódulos y detectar si existe una afectación difusa. Además, en este trabajo se objetivan otras causas habituales de realización de ecografía: el hipotiroidismo, que representa hasta el 16.1%, y la enfermedad tiroidea difusa. En este punto debemos hacer un inciso ya que, como se señalaba en el artículo de M.N.Moreira et al (18), no se debe realizar ecografía tiroidea de forma rutinaria a pacientes con hipotiroidismo subclínico o con tratamiento estable, siendo en nuestro caso explicable por el auge de esta técnica provocado por su implantación en Atención Primaria desde hace unos años. Otro dato interesante obtenido en nuestro estudio es que el 40% presentaban alteraciones patológicas, el 36% alteraciones clínicamente no significativas y el 23% de las ecografías carecían de alteraciones. Esto se traduce en que en la patología cervical son muy frecuentes los hallazgos, pero que en la mayoría de los casos no van a precisar de actuación terapéutica ni de derivación a la consulta de atención especializada. Se puede deducir que la ecografía junto con la exploración física, son causa directa de la disminución de derivaciones de pacientes a la consulta de atención hospitalaria de forma innecesaria. Teniendo en cuenta que la patología tiroidea es una de las causas más atendidas en AP, tiene mucha relevancia el cribado previo y el aprendizaje sobre lo que es patológico y lo que no. De ahí la importancia de destacar la necesidad de consenso sobre criterios diagnósticos y establecer guías de actuación para poder realizar un screening adecuado y riguroso, siendo importante la coordinación entre atención hospitalaria y primaria, lo cual sigue siendo una gran meta del Sistema Sanitario. Siguiendo con el análisis del presente trabajo, otro dato a destacar es que el 60.7% de las ecografías realizadas no fueron derivadas a atención hospitalaria. Sobre este dato no hay apenas publicaciones previas con las que poder comparar, salvo un estudio similar en 2001 C. Fuertes Goñi et al. (19) en el que se analiza la concordancia de las derivaciones realizadas desde AP y la cumplimentación del volante de derivación. Aun así, seguimos careciendo de estudios rigurosos que evalúen modelos donde se valore la realización de ecografías en Atención Primaria, especialmente de patología cervical. De ahí uno de nuestros motivos de realización de este estudio ya que, después de la DM, la patología tiroidea es una de las más prevalentes en la consulta de AP. No obstante, con nuestros datos podemos apoyar lo que otros estudios como Esquerrà et al. abordaba: que una formación estructurada permite a los médicos generalistas realizar ecografías abdominales de baja complejidad con una buena competencia en el diagnóstico ecográfico, siendo aplicable igualmente a la realización de ecografías de tiroides, pues depende de la misma manera del proceso de aprendizaje y capacitación de los médicos de familia. En nuestra muestra un 61% de las ecografías realizadas en atención especializada correspondían con nódulos tiroideos (benignos), lo que constituye un porcentaje similar al descrito por C. Franco Uliaque et al con un 67% (8). En relación con el cáncer de tiroides, Papini et al (20) señalaban una prevalencia de hasta un 6% de pacientes. En nuestro caso el resultado es algo menor; esto podría ser explicado por el tamaño muestral y la baja prevalencia del cáncer de tiroides en nuestro medio. No obstante, hasta 11.8% de los nódulos se clasificaron de carácter incierto, pendiente en algunos casos de realizar más pruebas complementarias. Al realizar el análisis de la concordancia de los resultados obtenidos entre AP y AH establecemos que en ningún caso ecografías clasificadas inicialmente como sin hallazgos fueron consideradas patológicas, apoyando que con una formación adecuada los profesionales de AP pueden realizar ecografía cervical con criterio suficiente como discernir entre patologías perfectamente controlables desde el ámbito de AP que no requieren intervención de AH. Así mismo para las ecografías con hallazgos clínicamente no relevantes existe una concordancia de casi el 70% entre el criterio de AP y el resultado final de AH, siendo sólo un 8.7% de los casos en AH considerados como patológicos, siendo en gran parte secundario a la evolución de patología observada en AP que con el tiempo transcurrido hasta la nueva valoración en AH pueden llegarse a apreciar algunos cambios que orientan a una patología más relevante. Cabe destacar que con respecto a las derivaciones a AH con sospecha de hallazgos patológicos se encuentra tan sólo un 23.% de concordancia, esto es debido en gran medida a que la mayoría de patología derivada por dicha causa lo es con la sospecha de bocio multinodular o de tiroiditis, al realizar la nueva valoración ecográfica en AH estas patologías pasan a clasificarse como hallazgos clínicamente no relevantes en un alto porcentaje, ya que la tiroiditis en muchos casos se encuentra ya en resolución y el bocio es una patología leve que no va a requerir en esos momentos de tratamiento quirúrgico y/o médico. Queda por determinar para análisis posteriores si realmente ha habido una significación entre la concordancia de los hallazgos en la ecografía de AP y los encontrados finalmente en la ecografía de AH. Debido a la muestra insuficiente no se ha podido llevar a cabo. Esto resultaría interesante para determinar el impacto real que está teniendo la implantación de la ecografía en las consultas de Atención Primaria, y si la formación de los profesionales está siendo adecuada. Desde nuestro punto de vista, y considerando las limitaciones ya expuestas, este trabajo nos ha hecho reflexionar sobre la necesidad de intervenciones para, en primer lugar, aumentar y continuar la formación de los profesionales en ecografía, y así adquirir la mayor habilidad posible e introducir la herramienta de la ecografía como prueba complementaria y de apoyo en la consulta de Atención Primaria. En segundo lugar, reforzar el impacto de las guías clínicas consensuadas entre especialidades hospitalarias y Atención Primaria, que ayuden a disminuir derivaciones innecesarias. Con todo lo expuesto, no es nuestra intención transmitir que el médico de familia con un ecógrafo pueda o deba obviar la derivación al especialista hospitalario ni la realización de otras pruebas o la exploración física; tampoco queremos dar a entender que es una técnica fácil. Solamente defendemos que, tras una formación continuada, la incorporación de la ecografía en Atención Primaria aporta innumerables ventajas al médico de familia, disminuyendo así listas de espera, pudiendo realizar diagnósticos más rápidos y mejorando la calidad asistencial. Creemos importante que dada la escasa bibliografía en nuestra especialidad sobre la ecografía cervical, hay que seguir aportando y analizando los resultados obtenidos en AP. Dando especial importancia al registro en el protocolo de AP Madrid de las ecografías realizadas y de los hallazgos encontrados en las mismas. La realización de ecografía cervical es una técnica diagnóstica rápida e inocua y muy útil como apoyo a la exploración física en las consultas de Atención Primariay es, en último término, una herramienta que sirve para mejorar la calidad asistencial y la atención a los pacientes. CONCLUSIONES En conclusión, la incorporación de la ecografía cervical en la consulta de Atención Primaria, aumenta la capacidad resolutiva, la fiabilidad y el rendimiento diagnóstico. Disminuye las listas de espera, reorienta la actitud terapéutica y ahorra costes, siempre y cuando, sea realizada por profesionales con formación adecuada y capacitación de aprendizaje. Además, evita derivaciones innecesarias al especialista en caso de patologías menos graves, que son perfectamente controlables desde la consulta de Atención Primaria.

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