Enfoque individual

Mujer de 33 años, con los siguientes antecedentes personales:

• Trasplante cardíaco en 1994 por miocardiopatía dilatada.
• Retrasplante cardíaco en 2008 por enfermedad vascular del injerto con disfunción diastólica. Injerto normofuncionante en la actualidad.
• Inmunosupresión secundaria a tacrólimus, everólimus y azatriopina. En seguimiento por Inmunología reposición de inmunoglobulinas intravenosas.
• Neumonías de repetición, con toma de probióticos de forma intermitente (Saccharomyces boulardii).
• Enfermedad Renal Crónica G3a-A3.

Acude por fiebre hasta 38 grados de tres días de evolución, con tos y expectoración verdosa. Refiere cierta sensación disneica. Se decide derivación hospitalaria por acudir un viernes tarde a consulta y atendiendo a sus antecedentes personales.

 Exploración física:

•  Al ingreso: Tensión arterial 150/102 mmHg, frecuencia cardíaca 130 lpm. Temperatura: 38 ºC, SaO2 basal 90%. Auscultación pulmonar: roncus en base derecha.

 Laboratorio:

• Al ingreso: Plaquetas 125.000, Leucocitos 3.100, Neutrófilos 1.800, INR 1, Creatinina 1,25, FG 57 ml/min.
• Niveles de tacrólimus en rango. Niveles de Everólimus ligeramente por debajo de rango, similar a previas.
• Microbiología: PCR para Pneumocystis, Toxoplasma, Citomegalovirus negativos, PCR virus respiratorios negativo, hemocultivos negativos, serología fúngica negativa. 
• Inmunología: niveles de IgG, A y M en rango de normalidad.
• Radiografía de tórax: opacidad consolidativa en lóbulo medio que se extiende ligeramente al lóbulo superior derecho. Se completa con TAC torácico recomendándose descartar infección fúngica invasiva.
• Fibrobroncoscopia para lavado broncoalveolar: Cultivo con flora mixta del tracto respiratorio superior, COVID, gripe y VRS negativo. POSITIVO: Saccharomyces cerevisiae.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Neumonía bilobar (lóbulo medio y lóbulo superior derecho).
• Probable infección fúngica invasiva por Saccharomyces Cerevisiae.
• Insuficiencia respiratoria asociada.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia antibioterapia empírica con meropenem, linezolid y antifúngico según recomendaciones de Microbiología. Se ajusta tratamiento inmunosupresor por interacción con antifúngicos. 

Evolución

Inicialmente la paciente progresa a insuficiencia respiratoria global precisando gafas nasales, tras inicio de tratamiento presenta buena evolución clínica y radiológica. A los 10 días se procede al alta hospitalaria con tratamiento con isavuconazol  400 mg/día vía oral, la duración total del tratamiento se ajusta en función de evolución radiológica.

Saccharomyces cerevisiae es una levadura habitualmente considerada comensal y utilizada como probiótico (especialmente la cepa S. boulardii), pero también es un patógeno oportunista relevante en pacientes inmunosuprimidos. Por lo que el uso de probióticos en este tipo de pacientes debe evitarse.