XXXV Congreso de la semFYC - Gijón
del 11 al 13 de junio 2015
Congreso Clínico semFYC en Cardiovascular
Procesos compartidos en Atención Primaria y Cardiología
Moderador
José María Lobos Bejarano
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Jazmín. Madrid. Tutor de residentes de MFyC del Área 4, Madrid. Coordinador del GdT de Enfermedades Cardiovasculares de la semFYC. Coordinador del Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC).
1. Integración asistencial en las enfermedades cardiovasculares
Enric Galve Basilio
Especialista en Cardiología. Unidad de Insuficiencia cardíaca. Servicio de Cardiología. Área del Corazón. Hospital Vall d'Hebron. Barcelona. Sociedad Española de Cardiología.
2. Coordinación Atención Primaria y Cardología: algo más que criterios de derivación
Santiago Díaz Sánchez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Pintores. Parla. Madrid. Tutor de residentes de MFyC del Área 10, Madrid. Miembro del GdT de Enfermedades Cardiovasculares de la semFYC.
3. Seguimiento actual del paciente crónico con cardiopatía
Juan Carlos Obaya Rebollar
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Doctor en Medicina. CS La Chopera. Alcobendas. Madrid. Tutor de residentes de MFyC del Área 1, Madrid. Profesor asociado de la Facultad de Medicina en la Universidad Autónoma de Madrid. Miembro del GdT de Enfermedades Cardiovasculares de la semFYC.
Sesión conjunta de la Sociedad Española de Cardiología y la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEC-semFYC)
Resumen
Intentar transformarnos en modelos organizativos integrados es el objetivo de todas las organizaciones. En la práctica, lo complicado es que la coordinación sobrepase los documentos y los despachos y alcance a los profesionales clínicos en su práctica clínica diaria y, en consecuencia, repercuta en una mejor atención al paciente.
Disponer de rutas clínicas, protocolos, guías y algoritmos puede dar solución a la variabilidad y a la fragmentación, y así definir la secuencia y responsabilidad de las actividades del personal médico y de enfermería en los diferentes procedimientos y en cada fase de la historia natural de la enfermedad y de sus complicaciones. Son una herramienta de coordinación, que trata de facilitar las decisiones clave y permite adaptar las guías a la práctica clínica.
Las sociedades científicas debemos tomar el mayor protagonismo en la elaboración de documentos de consenso que ayuden en la práctica clínica. La clave del éxito se encuentra en la participación de los profesionales y debe guardar un equilibrio entre autonomía y estandarización y tener la capacidad de adaptarse a diferentes entornos.
Hemos identificado los síntomas clave por los que acuden los ciudadanos a las consultas de Atención Primaria, así como los procesos clínicos más frecuentes en el paciente con cardiopatía. Desde la SEC y la semFYC hemos trabajado para definir unas rutas clínicas y unas recomendaciones para médicos de familia y cardiólogos con el objetivo de estandarizar los cuidados y favorecer un clima de colaboración multidisciplinario que beneficie a profesionales y pacientes.
1. Integración asistencial en las enfermedades cardiovasculares
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) afectan a millones de personas y son la principal causa de mortalidad y discapacidad en los países desarrollados. Aunque disponemos de grandes avances en la prevención y el tratamiento, circunstancias como el envejecimiento de la población, la epidemia de obesidad y de diabetes, la mayor supervivencia en la fase aguda de la enfermedad, entre otras causas, están incrementando la prevalencia de las ECV crónicas y su presencia en nuestras consultas y hospitales.
Los pacientes con ECV son atendidos por un elevado número de profesionales en organizaciones y servicios diferentes. La fragmentación en su atención dificulta que se diseñe una actuación diagnóstica o terapéutica con visión a largo plazo, lo que tiene consecuencias en el pronóstico y la calidad de vida. Son componentes de la coordinación asistencial la transferencia de información y la coordinación en el seguimiento. La coordinación de los servicios sanitarios es una prioridad para responder al reto que supone mejorar nuestra eficiencia en un contexto de incremento de las necesidades asistenciales.
La falta de coordinación se ha asociado con:
- Duplicación de pruebas, referencias inapropiadas y un uso inadecuado del servicio de urgencias.
- Errores médicos en la prescripción de medicamentos con interacciones o duplicidades.
- Contradicciones en los planes de atención y en los diagnósticos.
- Percepción de la falta de comunicación entre profesionales por parte del paciente, lo que conlleva una desconfianza posterior y menor adherencia a las indicaciones.
Esta fragmentación es especialmente significativa en las transiciones entre centros. En la hospitalización, el período del alta es el momento de mayor riesgo de que se produzcan errores, interacciones en la medicación prescrita o un inadecuado seguimiento posterior. Con el paciente pluripatológico que presenta ingresos por diversas patologías en diferentes unidades o servicios, puede resultar incluso más compleja la coordinación entre varios servicios, así como la transición entre el hospital y su centro de referencia ambulatorio.
El informe médico es la herramienta básica de comunicación entre profesionales. Este debe contener la información necesaria para entender el diagnóstico o los diagnósticos del paciente, las enfermedades asociadas, los criterios de riesgo, el tratamiento médico y los cuidados no farmacológicos (estilo de vida, dieta, actividad física, cuidados específicos, etc.), así como las instrucciones sobre objetivos terapéuticos y necesidades de seguimiento. Sin embargo, los informes médicos son frecuentemente unidireccionales, difíciles de entender (abreviaturas y tecnicismos solo accesibles para expertos), centrados en el curso clínico pasado y con pocas directrices sobre las necesidades futuras y los objetivos para el paciente.
De manera inversa, es frecuente que se desconozcan, en el momento del ingreso hospitalario, los cambios clínicos o de tratamiento acontecidos en el ámbito extrahospitalario en las semanas previas. La falta de mecanismos de coordinación que faciliten el intercambio de información y la coordinación entre niveles asistenciales son una constante en las organizaciones.
Los aspectos relevantes de la historia clínica, las prescripciones y los planes de cuidados deberían ser compartidos sin demoras para que todos los profesionales, junto al paciente o los familiares, dispusiéramos de un mayor acceso a una información de calidad.
Por otra parte, cuando definimos el seguimiento posterior al alta, la inercia de citación no individualizada puede generar un exceso de citas por derivaciones sistemáticas rutinarias y la realización, a veces, de pruebas innecesarias (ecocardiogramas repetidos en pacientes sin alteraciones significativas) o de dudoso valor clínico (ergometrías repetidas en pacientes estables de bajo riesgo). Esto supone una sobrecarga asistencial que, dado el volumen de pacientes con ECV, puede acabar por saturar o colapsar el sistema. Las revisiones rutinarias acaban acaparando los recursos asistenciales que, de otra manera, se podrían ofrecer a pacientes que se beneficiarían en mayor medida.
Por todos estos motivos, el manejo de las ECV requiere una estrecha colaboración entre la Atención Primaria y la atención especializada en cada una de sus fases, desde la prevención hasta llegar a los cuidados que puede necesitar el cardiópata al final de la vida. En este continuo de atención cardiovascular se encuentra el diagnóstico precoz, la enfermedad aguda, la rehabilitación y el paciente crónico (tabla 1).
Tabla 1. Colaboración entre Atención Primaria y atención especializada en Cardiología
- Prevención
- Detección precoz
- Enfermedad aguda o inestable
- Rehabilitación
- Cuidados crónicos
- Cuidados al final de la vida
Las ventajas de la Atención Primaria son la accesibilidad, la visión integral del paciente y la capacidad de coordinar las diferentes intervenciones que precisa el enfermo. Una sobrecarga de tareas burocráticas, la fascinación por la tecnología y la limitación en el acceso a procedimientos diagnósticos limitan su capacidad en algunos casos. El despliegue de especialistas con una formación en ambulatorios y la coordinación con los hospitales constituye un gran potencial de atención de nuestros servicios de salud. Sin embargo, el modelo convencional de asistencia especializada ambulatoria al paciente con ECV crónicas se basa en atenciones puntuales, fragmentadas, en muchas ocasiones paralelas a los centros de salud.
Comparado con los cambios producidos en Cardiología en cuanto al diagnóstico o el tratamiento, la organización de los centros de especialidades y su gestión se diferencia muy poco de la que existía cuarenta años atrás. A pesar del elevado consumo de recursos (horas de especialistas, enfermeras y exploraciones complementarias), las consultas de especialistas en el paciente crónico tienen con frecuencia una baja eficiencia, ya que se centran en aspectos que pueden ser manejados perfectamente en las consultas de Atención Primaria.
La integración asistencial consistiría en organizar la asistencia centrada en la Atención Primaria, que determina, con la información y soporte proporcionados por el especialista, las necesidades clínicas del paciente, su riesgo y estabilidad clínica, y dirige el seguimiento del paciente, dejando al especialista un papel como consultor (eficiente) de los problemas clínicos nuevos detectados en Atención Primaria y como director únicamente de la estrategia de seguimiento de pacientes complejos o de alto riesgo.
Intentar transformarse en modelos organizativos integrados es el objetivo de todas las organizaciones, aunque, en la práctica, lo complicado es que la coordinación sobrepase los despachos y alcance a los profesionales clínicos en su práctica clínica y, en consecuencia, al paciente. Disponer de rutas clínicas, protocolos y algoritmos puede dar solución a la variabilidad y a la fragmentación, al igual que definir la secuencia y responsabilidad de las actividades de médicos y enfermeras en los diferentes procedimientos. Constituyen una herramienta de coordinación cuya intención es facilitar las decisiones claves y que permiten adaptar las guías a la práctica clínica.
Las sociedades científicas deben tomar protagonismo en la elaboración de documentos de consenso que ayuden a aumentar la integración de la práctica clínica y facilitar la continuidad de cuidados en esta. La clave del éxito se encuentra en la participación de los profesionales, en alcanzar un equilibrio entre autonomía y estandarización y en la capacidad de crear herramientas que puedan adaptarse a diferentes entornos.
El objetivo del Manual de procesos compartidos, que se presenta en esta sesión, es contribuir a definir las tareas que tanto los médicos de Atención Primaria como los especialistas en Cardiología deben asumir de manera coordinada en la atención de los pacientes con sospecha o con enfermedad cardiovascular ya conocida. Partimos de la premisa de que la coordinación entre ambos niveles asistenciales, además de facilitar la continuidad de cuidados, permite incrementar la eficiencia del sistema en su conjunto.
Es frecuente que la respuesta de las unidades de atención especializada a los pacientes nuevos o crónicos con desestabilizaciones clínicas se retrase más del tiempo que se considera óptimo, y esto se debe, en gran medida, a la sobrecarga asistencial condicionada sobre todo por el elevado volumen de revisiones rutinarias, en las que el especialista aporta muy poco o nada de valor añadido respecto a las realizadas por el médico de Atención Primaria. Por tanto, la propuesta esencial es trabajar en equipo con protocolos coordinados para liberar las consultas especializadas de visitas sucesivas de escaso valor clínico añadido y permitir que aumente la oferta para las visitas más importantes, las de pacientes con síntomas nuevos o con desestabilización de procesos crónicos. Para ello se propone, por un lado, una selección de criterios y tiempos de derivación para pacientes con los síntomas o signos sugestivos de las cardiopatías más frecuentes y, por otro lado, una serie de criterios para definir qué pacientes con enfermedad cardiovascular crónica pueden ser seguidos en Atención Primaria, en consultas de Cardiología o en ambas, y cuándo, de una manera más eficiente.
2. Coordinación entre Atención Primaria y Cardiología: algo más que criterios de derivación
El aumento de la prevalencia de la patología crónica y de la comorbilidad, junto con el continuo desarrollo de nuevas tecnologías, determinan que la continuidad asistencial deba asegurarse racionalizando el empleo de los recursos, siempre limitados en el ámbito de la sanidad pública. La coordinación entre niveles asistenciales es uno de los pilares fundamentales en los que se basa la continuidad de los cuidados sanitarios, del que la derivación constituye un elemento relevante, pero no único. Para realizar estas tareas de manera óptima debe haber una estrecha relación entre especialidades que incluya una protocolización común con distribución de tareas y responsabilidades, intercambio de solicitudes, informes y planes de cuidados y una concordancia de criterios y objetivos que facilite la continuidad de la atención.
El sistema sanitario público español ha alcanzado un alto grado de desarrollo basado fundamentalmente en la alta cualificación técnica de sus profesionales, liderada inicialmente desde los hospitales y con posterioridad desde la Atención Primaria; pero este nivel profesional no ha ido parejo al desarrollo de mecanismos que permitan la correcta coordinación entre los distintos ámbitos, que han actuado como compartimentos estanco con métodos y tiempos distintos y con objetivos en ocasiones contrapuestos. Este déficit de comunicación puede verse favorecido por las diferencias en el entorno y en las prioridades, influencias y modos de funcionamiento de los distintos tipos de médicos, pero, por desgracia, la coordinación tampoco ha ocupado un lugar destacado en la agenda de los responsables sanitarios. Por lo general, la coordinación ha estado basada en el interés individual del médico de Atención Primaria y en la figura del «consultor especializado espontáneo», movidos ambos por un voluntarismo, muy de agradecer, pero insuficiente.
El indudable protagonismo que la Atención Primaria ha ido adquiriendo en las últimas décadas en determinadas áreas de salud no siempre ha sido bien recibido por otras especialidades, que lo han vivido en ocasiones como un mero «intrusismo profesional». A esta mala relación entre niveles asistenciales la Atención Primaria tampoco ha permanecido ajena, ya que en ocasiones se ha pecado de autosuficiencia a la hora de asumir nuevas responsabilidades y no se ha contado con la colaboración de los profesionales de otras especialidades.
El reto que plantea la cobertura sanitaria universal con recursos limitados ha generado dos grandes problemas: la masificación de las consultas (en Atención Primaria) y unas listas de espera impresentables (en especializada). Ante esta situación, la Administración ha optado por soluciones poco eficaces, que tienden a perpetuar dichos problemas. Por un lado, al médico de Atención Primaria se le obliga a atender al día todas las demandas sanitarias que plantea su población asignada, privándole de su principal herramienta terapéutica, el tiempo, lo que a su vez genera la demanda reiterada de atención, la petición innecesaria de pruebas complementarias o la derivación no justificada al segundo nivel. Por otro lado, frente al excesivo número de derivaciones, el sistema tiende a «blindar» las consultas de ciertas especialidades o a limitar el acceso a determinadas pruebas complementarias.
La falta de coordinación es evidente y sentida por ambas partes, pero si la premisa anterior es cierta, ¿qué justifica que aún no se haya conseguido una buena coordinación entre niveles? Son múltiples las causas, y no solo la Administración es responsable; algunos aspectos son mejorables en el segundo nivel asistencial (actividad centrada en el hospital; demoras no justificadas en la atención clínica o en la realización de pruebas diagnósticas; consultas dominadas por las revisiones; tendencia a revisiones indefinidas; duplicación de peticiones), y otros tantos son responsabilidad de la Atención Primaria (tiempo insuficiente de atención; necesidad de formación continuada específica en la patología prevalente; falta de capacidad resolutiva; desvío rápido de pacientes; cesión de la iniciativa en los pacientes crónicos). En definitiva, todos los protagonistas involucrados en la atención han de asumir la coordinación como una prioridad.
Los médicos de Atención Primaria han de aceptar como propio el manejo de la patología prevalente, mientras que el segundo nivel asistencial ha de asumir el compromiso de solucionar los problemas en un tiempo razonable. En definitiva, se trata de asegurar la continuidad asistencial, para lo cual el sistema debe asumir las siguientes premisas:
- Debe haber un cambio de filosofía del modelo de gestión, de forma que el paciente se convierta en el eje central del sistema y médico de Atención Primaria en el elemento fundamental de la asistencia.
- Todos los profesionales del área deben tener pleno conocimiento de la estructura sanitaria de su propia zona, para optimizar los recursos.
- Se han de determinar las prioridades en función de la patología más prevalente y de los recursos disponibles.
- Se ha de capacitar a los médicos de Atención Primaria, sobre todo en lo referente al empleo racional de las herramientas diagnósticas y al criterio para establecer priorizaciones.
El empleo de las múltiples herramientas disponibles para alcanzar estos objetivos deberá ser individualizado en cada caso, pero trabajar según protocolos consensuados, potenciar las consultas de alta resolución y fomentar la comunicación entre los niveles parecen elementos imprescindibles en la mayoría de ellos.
Dentro de los problemas de salud, los relacionados con la patología cardiovascular ocupan un lugar muy destacado dada su elevada prevalencia, su trascendencia clínica y la eficacia de la instauración de medidas preventivas. Por tanto, asegurar la continuidad de la atención en esta población debe constituir un objetivo prioritario de la Administración y de todo el personal sanitario implicado.
3. Seguimiento actual del paciente crónico con cardiopatía
Los sistemas sanitarios europeos están viviendo un proceso de transición. Estos se diseñaron a mediados del siglo xx para abordar las enfermedades agudas, pero debido a los avances de la medicina y al envejecimiento de la población, ahora se centran en el tratamiento de las enfermedades crónicas.
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de ingreso hospitalario (13 de cada 100 altas) y suponen el 30 % de las causas de mortalidad hospitalaria. La enfermedad isquémica del corazón es la primera causa de mortalidad, según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) del año 2012.
Para incrementar la eficiencia del sistema sanitario resulta lógico concentrar los esfuerzos de coordinación en los trastornos frecuentes, graves y vulnerables.
Entre los aspectos susceptibles de mejora en el seguimiento del paciente cardiópata crónico debemos destacar fundamentalmente tres:
- Los pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) son atendidos por un elevado número de profesionales en distintos niveles asistenciales y en servicios diferentes.
- La fragmentación en la atención de los pacientes por una misma enfermedad dificulta que una actuación diagnóstica o terapéutica sea diseñada con visión a largo plazo.
- La inercia de la citación sin individualizar puede generar una sobreutilización de citas por derivaciones sistemáticas rutinarias y la realización, a veces, de pruebas innecesarias.
La falta de coordinación se ha asociado con:
- Duplicación de pruebas, referencias inapropiadas y un uso inadecuado del servicio de urgencias.
- Errores médicos en la prescripción de medicamentos con interacciones o duplicidades.
- Percepción de la falta de comunicación entre profesionales por parte del paciente, lo que puede producir una posterior desconfianza y menor adherencia a las indicaciones.
Se hace necesario un cambio que implique un seguimiento distinto del paciente cardiópata crónico; en este es preciso:
- La coordinación entre niveles asistenciales (continuidad asistencial).
- Un programa conjunto y una comunicación fluida serían elementos idóneos para llevar estos pacientes, sobre todo los de bajo riesgo.
- Desde Atención Primaria se da una situación privilegiada para poder controlar al paciente en su entorno.
La coordinación entre ambos niveles asistenciales, además de facilitar la continuidad de cuidados, permite aumentar la eficiencia del sistema en su conjunto.
Las características necesarias que deberíamos cumplir para mejorar la atención al paciente deberían basarse en:
- Elaborar documentos conjuntos de consenso entre los profesionales de ambos niveles asistenciales.
- Dotar a los profesionales de Atención Primaria de mayor capacidad resolutiva diagnóstica y terapéutica.
- Priorizar derivaciones en base a criterios basados en la evidencia.
- El segundo nivel asistencial debe contar con una alta accesibilidad y comprometerse a dar respuesta en plazos razonables.
El cambio del modelo organizativo debe tener entre sus objetivos:
- Mejorar la continuidad asistencial
- Mejorar la comunicación entre profesionales
- Mejorar la eficiencia
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Congreso Clínico semFYC en Cardiovascular. ISSN: 2339-9333
