-Crear un comité de Seguridad del Paciente (SP) funcional y multidisciplinario en nuestro centro de atención primaria (AP).

-Promover el conocimiento y la cultura en SP entre los profesionales.

-Establecer y promover sistemas de notificación de incidentes.

-Crear una base de datos para analizar los incidentes del centro.

-Generar propuestas de mejora e implementarlas.

La SP es uno de los elementos prioritarios en nuestra organización. Nuestro comité de de SP está formado por administrativos, enfermeros y médicos que se reúnen mensualmente desde 2014. Ese año se inició la formación de los profesionales del centro a través de sesiones durante la hora del mediodía para promover la cultura de SP y fomentar las notificaciones de incidentes. Se creó un sistema interno de notificación al alcance de todos los profesionales. Cuando hay una notificación, es analizada de manera multidisciplinaria y llevan a cabo medidas de mejora, que se comunican al equipo y se hace seguimiento de las mismas.

Durante estos años, se han cumplido todos los objetivos. Se han impartido 16 sesiones para promover la cultura en SP en el centro. Se han resuelto 103 notificaciones que han llevado a la implementación cambios para mejorar el sistema. De estas notificaciones, 80 (77,7%) fueron incidentes, 19 (18,4%) efectos adversos y 4 (3,9%) eventos centinela.

En 43 (41,7%) y 39 (37,9%) de los casos, estuvieron involucrados médicos y enfermeros de atención primaria respectivamente, en 28 (27,2%) ocurrió en el servicio de atención al usuario, 7 (6,8%) el servicio de pruebas de imagen, 7 (6,8%) estuvieron relacionados los especialistas hospitalarios que visitan en el CAP, 1 (0,9%) en una farmacia externa y 1 (0,9%) con las auxiliares. El 91(88,3%) se consideraron leves y el 12(11,7%) graves.

Esta experiencia es aplicable en otros contextos de atención médica para mejorar la seguridad del paciente.