Atención Primaria.

Hombre de 64 años que acude por disnea de 1 mes de evolución.

Enfoque individual

AP. Ex minero. Ex fumador (IPA 9 paquetes/año). Bebedor. Esteatosis hepática. HTA. Tratamiento habitual: amlodipino 10 mg, ramipril 10 mg, omeprazol 20 mg.

Anamnesis. Paciente que acudió al servicio de Urgencias Hospitalarias en 2 ocasiones por aumento progresivo de su disnea habitual de semanas de evolución. Se comenzó tratamiento antibiótico junto a corticoide inhalado al sospechar origen neumológico de la disnea, sin mejoría. Posteriormente se planteó el origen cardíaco, asociando diuréticos de asa.

Acude a consulta de su médico de atención primaria por empeoramiento de la clínica al comenzar descenso de diuréticos. Sin embargo, la disnea no empeoró al disminuir el corticoide inhalado. Además de la disnea presentaba ortopnea, DPN y edemas pretibiales. Se decide derivar a Urgencias nuevamente.

Exploración física. SatO2 89%. Taquipneico en reposo (30 rpm). AP: hipofonesis en ambas bases y crepitantes hasta campos medios. Edemas pretibiales. Resto anodino.

Pruebas complementarias:

• Rx de tórax: cardiomegalia, derrame pleural bilateral, redistribución vascular perihiliar.
• Analítica anodina. NT-proBNP normal en todo momento.
• ECG: RS a 95 lpm, BRDHH.
• Ecocardiograma transtorácico: masa sobre válvula mitral que ocupa aurícula izquierda condicionando estenosis de la misma.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Mesotelioma maligno
• Neumonía
• EPOC

Tratamiento y planes de actuación

El paciente es ingresado a cargo de cardiología para tratamiento diurético endovenoso y estudio de la masa auricular. Finalmente, se valora junto a cirugía cardiaca y se decide intervención quirúrgica para la resección de la misma.

Tras el estudio anatomopatológico es finalmente diagnosticado de insuficiencia cardíaca secundaria a sarcoma de alto grado de la íntima.

Evolución

Mejoría clínica inicial de la insuficiencia cardíaca tras la intervención quirúrgica. A los 3 meses, recidiva del sarcoma y empeoramiento de la clínica y del estado funcional, por lo que se decide tratamiento sintomático priorizando el confort del paciente.

La longitunalidad que permite la medicina de familia es clave en la atención primaria, pues permite detectar más fácilmente los cambios en la situación basal de los pacientes, así como la respuesta a tratamientos (y la retirada de los mismos), consiguiendo sospechas diagnósticas más precoces y  una mejor valoración de los recursos necesarios en cada caso.