Atención Primaria.

Mujer de 84 que consulta por prurito generalizado y disnea.

Enfoque individual

Antecedentes personales: HTA, Síndrome depresivo y patología osteomuscular.

Mujer que consulta repetidamente por prurito generalizado, más intenso en miembros inferiores, acompañado de una lesión en fase de costra en pierna izquierda. Se pautaron antihistamínicos con leve mejoría. En dermatología privada se sospechó origen medicamentoso, retirándose tramadol. Posteriormente reconsulta por persistencia del prurito y aparición de disnea a mínimos esfuerzos, ortopnea y edemas en miembros inferiores.

Exploración: AC: arrítmica de novo. AP: crepitantes bilaterales hasta campos medios MMII: edemas con fóvea hasta la rodilla.

Se inicia tratamiento de insuficiencia cardíaca y abordaje de Fibrilación auricular de inicio incierto.

Pruebas complementarias: Solicitud de Rx de tórax, donde se visualiza infiltrado algodonoso bilateral, redistribución vascular, y ensanchamiento del mediastino.

Se deriva a urgencias e ingresa en MI donde tras tratamiento deplectivo se resolvió la clínica. El TAC torácico y la biopsia con aguja confirmaron timoma tipo A, sin datos de miastenia gravis. Tras esto reconsulta por aparición de nuevas lesiones tipo macula eritematosas pruriginosas con bordes bien delimitados en tronco, ingles y MMII.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: 

• Insuficiencia cardiaca en contexto de fibrilación auricular de inicio incierto.
• Timoma tipo A como hallazgo incidental.
• Lesiones dérmicas posiblemente relacionadas con síndrome paraneoplásico.

Diagnóstico diferencial

• Dermatomiositis.
• Eritema multiforme.
• Liquen plano.
• Exantema medicamentoso.
• Penfigoide paraneoplásico.
• Pitiriasis rotunda.

Tratamiento y planes de actuación

Se mantiene el tratamiento de IC y FA y ante la intensificación de las lesiones dérmicas, de nuevo se pauta antihistamínicos y se introduce corticoides. Seguimos su evolución hasta la decisión de abordaje de Timoma.

Evolución

La paciente es derivada a cirugía torácica para valorar intervención quirúrgica, considerando además biopsia de las lesiones dérmicas.

Este caso pone de manifiesto el papel clave de la Atención Primaria en la detección precoz y el seguimiento de patologías complejas. Gracias al seguimiento continuado, la visión longitudinal de la paciente y la capacidad para solicitar pruebas complementarias, se logró identificar un tumor mediastínico y el abordaje integral de las patologías concomitantes. Destacar la Atención Primaria como el primer nivel asistencial y un pilar esencial para el paciente.