Mejorar la atención de los pacientes en atención domiciliaria (ATDOM), así como su accesibilidad a los profesionales de referencia, potenciando las actividades preventivas del paciente crónico complejo y la atención aguda, mediante la creación de un equipo de ATDOM.

En mayo 2018, tras un análisis DAFO, se decide cambiar el modelo existente. Se presenta el proyecto en sesión. Se crea un equipo de ATDOM formado por un médico y una enfermera, con dedicación exclusiva y dotado con móvil de contacto directo con los pacientes. Se traspasan los pacientes, de su médico y enfermera/o referente al equipo ATDOM. El traspaso se realiza semanalmente, mediante reuniones para comentar los casos con cada equipo referente.

Se traspasan un total de 121 pacientes. Simultáneamente se realizan las primeras visitas a los pacientes que se van incluyendo, así como la atención aguda de los incluídos. En la primera visita, pasamos un checklist para registrar aspectos sociales (cuidadores,teleasistencia,recursos sociales activos), criterios de fragilidad, escala pfeiffer, test Morisky y constantes. Se facilita hoja informativa de la cartera de servicios ATDOM y el plan de medicación más gráfico. Paralelamente, nos reunimos con otros servicios como PADEs, Hospitalización a domicilio, Servicios sociales y Hospital subagudos, y establecemos los circuitos para de coordinación. Se realiza una revisión sistemática de los planes de medicación, conjuntamente con la farmacéutica de Primaria, mejorando la prescripción segura.

El modelo ATDOM especializado, aporta más tiempo a los profesionales y mejor accesibilidad a los pacientes. Sin embargo, aún no se ha podido valorar el impacto clínico de este modelo.

Está pendiente analizar indicadores clínicos y de proceso. Mediante un nuevo DAFO, detectamos necesidades a nivel de recursos humanos y materiales, como la falta de vehículo para los desplazamientos y falta de una segunda enfermera, así como una necesidad de reorientar el proyecto para mejorar su eficiencia.