Ámbito rural.

Petequias.

Enfoque individual

Hombre de 79 años, en estudio por lesión vesical excrecente. Orquitis derecha tras cistoscopia diagnóstica en tratamiento con ciprofloxacino, con episodio de retención aguda de orina posterior. Sondado en el momento actual.

Acude por aparición de lesiones petequiales en ambas piernas desde el día anterior. No fiebre, no malestar general. Orquitis en resolución. Presenta buen estado general, con múltiples petequias palpables en miembros inferiores, no en otras localizaciones. Hemodinámicamente estable. Auscultación cardiopulmonar normal, no hematuria macroscópica.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Probable vasculitis leucocitoclástica cutánea de origen farmacológico/infeccioso.

Tratamiento y planes de actuación

Se solicita analítica sanguínea y sedimento de orina urgente (desde el medio rural extrahospitalario). Se retira ciprofloxacino y se cambia por cefuroxima tras revisar antibiograma. Ante el buen estado general, se cita en dos días para reevaluación, explicando signos de alarma.

Evolución

En analítica, sin trombopenia ni coagulopatía. Hematuria ya conocida en descenso, con proteinuria en rango subnefrótico. PCR en descenso. Función renal con ligero empeoramiento, y ANCA positivo a títulos altos.

A la exploración, estable. Por empeoramiento de función renal, se inicia tratamiento con prednisona 30 mg diario. Se solicita nueva analítica, sin mejoría de función renal. Se realiza interconsulta con Nefrología, quienes recomiendan derivación urgente para completar estudio.

La púrpura plantea un amplio diagnóstico diferencial. Cuando es palpable, y en miembros inferiores, resulta muy orientativo de origen vascular. Además, debe realizarse una anamnesis y exploración completa, de cara a descartar afectación sistémica y encontrar una causa. En Atención Primaria, la mayoría son vasculitis por hipersensibilidad cutánea de origen infeccioso o farmacológico. En nuestro caso, las causas podrían ser el tratamiento con quinolonas, la orquitis intercurrente, o la enfermedad tumoral subyacente. Retiradas las posibles causas e inicialmente sin datos de alarma, se debe realizar un seguimiento estrecho durante varias semanas para valorar evolución y afectación sistémica. 

En caso de evolución tórpida, sospecha de afectación sistémica, o duración mayor de cuatro semanas, no deben diferirse los estudios complementarios pertinentes de cara a instaurar un tratamiento inicial apropiado que, en el caso de afectación exclusivamente cutánea, consistiría en corticoides a dosis medias y, en caso de afectación sistémica, a dosis altas y/o inmunosupresores.