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Qué dejar de hacer para poder hacer en Promoción de Salud y Salud Comunitaria en el Sistema Sanitario Público en el Estado español

Moderador

Juan Luis Ruiz-Giménez Aguilar. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador Autonómico del PACAP en la Comunidad de Madrid. Experto y formador en Salud Comunitaria y Participación.

Ponentes y contenido

1. Hacer y deshacer: todo es hacer

Carmen Belén Benedé Azagra. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud. Doctora en Medicina. Investigación de Atención Primaria. Instituto Investigación Sanitaria Aragón. Miembro del PACAP de la Sociedad Aragonesa de MFyC.

2. «¿Qué dejar hacer para poder hacer?»

Teresa Martín Melgarejo. Presidenta de la Asociación de Usuarios de Sanidad de la Región de Murcia. Gestión de Proyectos de Cooperación Internacional y de la UE en el Ayuntamiento de Murcia. Formación Universitaria en Derecho, Periodismo y Educación Social. Miembro del Observatorio de Exclusión Social de la Universidad de Murcia.

Resumen

El objetivo es reflexionar sobre la orientación del Sistema Sanitario Público con respecto al abordaje de los problemas de salud, proponer «qué dejar de hacer para poder hacer» en promoción de salud e intervención comunitaria desde la percepción de los profesionales sanitarios y de la ciudadanía, y promover la participación en temas comunitarios.

Después de la intervención de las dos ponentes, para el tiempo de coloquio con los asistentes se planteará desarrollar un mecanismo ágil y participativo.

Hacer y deshacer: todo es hacer

La prevención, la promoción de la salud y la intervención comunitaria forman parte intrínseca del quehacer de los profesionales de Atención Primaria de Salud (APS), y se incluye en la legislación, formación, coordinación y planificación del servicio de salud ¹. Existe una variabilidad importante en el desarrollo de esta parte de la APS, a pesar de ser un servicio al que todos los ciudadanos han de poder acceder por igual, en el que todos los profesionales han de poder formarse por igual. La incorporación de la dimensión comunitaria en la práctica del profesional sanitario supone un cambio de paradigma centrado en la salud y no en la enfermedad, que amplía su perspectiva más allá del sistema sanitario hacia una necesaria participación comunitaria en salud. Para incluir esta dimensión está claro que hay que modificar (hacer) una serie de acciones en todos los niveles del sistema sanitario español y dejar de considerar los servicios sanitarios como una empresa de provisión de servicios sin relación con la promoción de la salud o la acción comunitaria². Una idea a deshacer para asumir de una vez la responsabilidad social en todos los niveles del sistema, utilizando sus marcos estratégicos de promoción de salud de coordinación y participación para así enfrentar los problemas de salud más importantes y habituales en la situación socioeconómica actual³. Cada vez es más evidente que los profesionales formados para la APS no están preparándose por igual o perdiendo habilidades para el abordaje colectivo en APS, y que ellos son el recambio generacional para la misma que se hará efectivo en unas décadas en el primer nivel asistencial (algo urgente habrá que hacer, porque lo hecho puede deshacerse).

¿Y cómo hacer y deshacer para seguir haciendo?

Hay que dar herramientas, apoyo y reconocer que el marco de la promoción de la salud y la intervención comunitaria es esencialmente participativo y colaborativo, y no se puede entender (hacer) de otra forma. Los sistemas sanitarios trabajan con personas y comunidades⁴. La participación comunitaria es necesaria para desarrollar ciudadanía activa, y se inscribe en un contexto de cambio paradigmático de las políticas sanitarias, concibiendo el sistema sanitario como un factor necesario para promover la cohesión e integración social y la mejora de la salud individual y colectiva⁵. Si bien es cierto que el desarrollo de la atención comunitaria y la promoción de salud en APS ha presentado dificultades de tipo conceptual y metodológico con alto grado de voluntarismo^6-10, no es tan minoritaria como el sistema cree (o nos hacer creer). Esta invisibilización consciente cuenta como antídoto con un impulso claro de grupos científicos, profesionales, de algunas instituciones y ciudadanía que vienen trabajando por deshacer esta realidad y que han demostrado que con un concepto amplio y multidisciplinar de APS y de abordaje participado de la salud, es posible mejorar esta a lo largo y ancho del sistema sanitario^11-21. Actuaciones, acciones o proyectos en los que se impulsa un modelo alternativo de trabajo con orientación desmedicalizadora y participativa, superando el modelo biomédico imperante. Para el cambio de paradigma (deshacer y hacer) es preciso facilitar el intercambio, la formación, la investigación, el apoyo, el reconocimiento en cartera, la financiación o la evaluación. Existen estudios de investigación en salud comunitaria en los que basarse para el proceso, y que el sistema pueda abordar esta cuestión de la promoción, la participación y lo comunitario, aumentando la coordinación, la acción, dotando de metodología a los profesionales. Así se evitarán la improvisación, los errores, la yatrogenia o las acciones inadecuadas⁷.Hay muchos temas, de los que hay evidencia científica en las intervenciones comunitarias, que se centran en problemas de salud prevalentes y que han demostrado efectividad^22-27.¿Por qué el sistema pide más «muestras de realidad a unos que a otros»? ¿Por qué existe desigualdad en la valoración de lo científico cuando se habla de promoción de salud o salud comunitaria? Basta ya de ampararse en la falta de evidencia²⁴. El sistema sanitario quizá tendrá que esforzarse en conocer y reconocer las experiencias que están en marcha y apoyarlas. O quizá potenciar la investigación en la efectividad de muchas de las acciones desarrolladas, intervenciones coste eficaces y que demuestran mejoras en el autocuidado o conocimientos sobre la enfermedad²². Se trata de un tema de voluntad política. Cierto que introducir y desarrollar nuevas actuaciones puede suponer dejar de hacer otras, ya que los recursos son finitos, pero es deber de las administraciones conocer, evaluar, y priorizar las intervenciones más pertinentes y apropiadas, eficientes y equitativas²⁸. Para abordar la dimensión colectiva de la salud, mejorando la eficiencia y la reducción del gasto es necesaria la alianza del sistema con la ciudadanía²⁹ (¿Hacemos, rehacemos, co-hacemos?).

En este contexto, se plantea este Bloque de la Mesa PACAP para, colectivamente, reflexionar sobre el proceso de hacer, deshacer, dejar de hacer en prevención, promoción de salud e intervención comunitaria y tratar de buscar recomendaciones que elevar al sistema sanitario público. Quizá haya que partir de defender la salud como derecho fundamental con un abordaje integral. Quizá haya que realizar una indicación de los recursos comunitarios y activos en salud desde el sistema y superar el modelo del déficit y del factor de riesgo, enganchándolo al de activos en salud. O quizá haya que facilitar espacios de encuentro intersectorial y ciudadano para coproducir salud con un apoyo institucional claro. ¿Habrá que hacer un proceso de reinvención de lo comunitario? ¿Quizá habrá que dejar de medicalizar los malestares de la vida diaria o de culpabilizar a las personas por su estado de salud o estilo de vida? ¿Acaso dejar el protagonismo a otros? ¿Dejar de hacer voluntarismo sanitario? ¿Hacer y deshacer en el proceso de seguir haciendo? ¿Y cómo se hace?

Esto es lo que se hablará en esta Mesa. Este pequeño texto no es más que un encuadre. La Mesa PACAP es una mesa viva y por ello, para su construcción, se plantea un proceso colaborativo que en una primera fase realizarán las «gentes del PACAP» a lo ancho y largo del «Estado Estatal»³⁰, para que posteriormente a este XXXVII Congreso de la semFYC tenga una parada comunitaria que acoja a profesionales y ciudadanos, y sea un espacio donde encontrarse y, entre todos y todas, debatir, reflexionar sobre lo que hay que dejar de hacer para poder hacer en prevención, promoción de salud e intervención comunitaria en la AP y en el Sistema Público de Salud para seguir haciendo y deshaciendo juntos, juntas.

Bibliografía

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«¿Qué dejar hacer para poder hacer?»

Permítanme que manifieste mi opinión como usuaria de la sanidad pública. En realidad, creo que desde mi condición de usuaria, esta es una pregunta «trampa».

Nuestro objetivo como asociación es la defensa de la sanidad pública como la mejor opción para disminuir las desigualdades sociales en la salud exigiendo al sistema sanitario una mayor eficiencia, una atención centrada en el usuario y la mayor calidad clínico-asistencial que se pueda proporcionar.

Pero el término usuario orienta desde una perspectiva histórica hacia una relación asistencial en un sentido individual. La defensa del conjunto de usuarios del sistema la entendemos como una necesidad ciudadana y como un mecanismo eficaz para mejorar el funcionamiento de la sanidad pública. Reconozco que somos fruto de lo que siempre nos ha dispensado el sistema sanitario, la asistencia al paciente.

No obstante, nosotros defendemos la diferencia entre paciente y usuario. El primero es patrimonio de la enfermedad mientras que el usuario lo es de la salud. No siempre solicitamos atención sanitaria porque estamos enfermos, también lo hacemos cuando estamos embarazadas, cuando nuestros pediatras nos recomiendan una revisión de nuestros hijos o cuando nuestros médicos de familia nos insisten en un cribado del cáncer de cuello uterino.

Cuando acudimos a las consultas en Atención Primaria (AP) buscamos confianza, honestidad, respeto, empatía y seguridad. Nos encanta un clima reposado en la consulta que facilite la confidencialidad necesaria para que podamos expresar nuestras preocupaciones y problemas ante profesionales que nos explican, nos informan, nos defienden y nos ofrecen alternativas. Profesionales que entendemos y nos entienden. Porque el mayor valor de la AP son las relaciones estables que garanticen el conocimiento mutuo y permanente.

Para ello es imprescindible dotar a la AP de recursos que posibiliten el acceso diario a las consultas, unos tiempos de atención adecuados y permitan una alta resolución de los problemas que les planteamos.

Y entendemos que no estamos solos, que hay un gran grupo de profesionales que también quieren trabajar así y, por lo tanto, existe un espacio de entendimiento con intereses compartidos para un pacto entre usuarios y profesionales de la sanidad que contribuya a transformar las políticas y la gestión sanitarias desde el hospitalocentrismo hacia la AP.

Comprendan ahora por qué he comenzado la ponencia hablando de una pregunta «trampa». Nuestras reivindicaciones se han centrado fundamentalmente en la atención sanitaria y en la mesa nos preguntan qué se ha de dejar de hacer. Entiendo que, sobre todo, se han de evitar las acciones ineficaces que no producen más salud y hacerlo con la consiguiente contundencia como para responder a las necesidades asistenciales expuestas y permitan iniciar nuevas acciones. Voy a desarrollar dos propuestas rápidas:

Por una parte, hay que optimizar los tiempos de consulta con medidas eficaces para acabar con una burocracia que, si a los profesionales no les gusta, a nosotros tampoco. No solo me refiero a informes, recetas, justificantes absurdos de asistencia o partes de incapacidad laboral temporal, incluyo esas atenciones inacabadas en urgencias o en consultas hospitalarias que nos obligan a perder nuestro tiempo, y el vuestro, para, por ejemplo, obtener las recetas no efectuadas donde tendrían que hacerlo.

No solo hay que disminuir burocracia, hay que gestionar mejor todo el sistema sanitario, tanto en el profesional como en los centros de salud y los servicios hospitalarios, como en las áreas sanitarias y en los servicios de salud autonómicos; hay que revisar los flujos de atención tanto intraequipo como en los hospitales, las listas de espera aumentan la presión asistencial en AP, la coordinación asistencial entre niveles asistenciales es bastante deficitaria. Recordemos que el funcionamiento de un sistema depende de cómo funcionen los subsistemas que lo conforman y la AP es muy dependiente de cómo funcionan la atención en urgencias y en el segundo nivel asistencial.

Anteriormente he hablado de salud como contraposición a enfermedad y, en este sentido, nosotros nos posicionamos inequívocamente en esta orientación. La salud individual tiene un sentido positivo profundamente involucrado en la salud colectiva y comprendemos los efectos que el barrio, la ciudad o el país en el que se vive afectan a la persona y de ahí parte nuestro interés por una atención comunitaria.

La sociedad también puede perder la salud y hacernos perder la salud, y es necesario elaborar acciones colaborativas para mejorar la salud colectiva. Nos tienen que dejar de bombardear con falsas recomendaciones de acudir al médico sin base científica alguna y que se publicitan sin control alguno desde los medios de comunicación. Necesitamos empoderarnos, obtener conocimientos y habilidades que nos protejan de la publicidad sanitaria o del consejo de la vecina y nos capaciten para ser los dueños de nuestra salud.

En este sentido, creemos que también hay un espacio de entendimiento entre profesionales y ciudadanos. Espacio que hay que explorar y del que, seguro, se puede obtener una simbiosis que beneficie a todos los actores implicados y mejore la sanidad pública en España.

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