Comunicaciones: Casos clínicos

¡Que difícil es contar el error de otro! (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria, Servicios Urgencias.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente mujer de 60 años que consulta por adenopatía supraclavicular izquierda dolorosa de 2 días de evolución.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Fumadora. Alcoholismo crónico. HTA. Cirrosis hepática. Anemia megaloblástica. Distimia.

Anamnesis: Paciente que acude a urgencias de atención primaria por adenopatía supraclavicular izquierda dolorosa de 2 días de evolución sin otra sintomatología.

Exploración: BEG. Adenopatía supraclavicular izquierda de unos 4cm de diámetro, pétrea, dolorosa a la palpación, adherida a planos profundos; junto a adenopatía contigua de unos 2 cm de diámetro dura, móvil, no dolorosa. Destaca a la auscultación respiratoria hipofonesis en ápex pulmonar derecho. Resto exploración por aparatos anodina.

Pruebas complementarias: Rx de tórax: masa en lóbulo superior derecho.

Enfoque Familiar

No antecedentes familiares de interés.  

Familia nuclear de 3 componentes (pareja e hijo varón). Red familiar y social correctas con interacciones positivas.

Desarrollo

Durante la visita se revisaron las radiografías de tórax anteriores. Encontramos una de 3 meses antes para preoperatorio de artroplastia total de cadera programada. Informada como masa en LSD que podría corresponder a líquido encapsulado; se recomienda valorar TAC.

La radiografía no consta en el informe de alta ni ha sido comentada con la paciente.

- Diagnóstico diferencial: Neoplasia primaria de pulmón, metástasis pulmonar, líquido encapsulado.

- Con los datos referidos se orienta como adenopatía a estudio, se explica el hallazgo de la prueba actual y se deriva a su MAP para interconsulta a centro de atención inmediata.

- Implicaciones bioéticas. Tras discusión con el equipo médico, se decide no explicar a la paciente el informe de la radiografía previa, y se remite a su médico de familia para que la informe del hallazgo encontrado.

Tratamiento

- Visita por el centro de atención inmediata en la semana posterior se orienta como adenocarcinoma primario de pulmón con metástasis esplénica y pulmonares, después de realizarse la pruebas diagnósticas pertinentes. 

- En comité de tumores se decide tratamiento con quimioterapia, no tributaria de cirugía.

Evolución

Actualmente en tratamiento, se mantiene estable.

CONCLUSIONES

1. Ante un hallazgo clínico y/o exploratorio relevante, es obligado hacer una revisión completa de la Historia Clínica del paciente.
2. La práctica clínica supone implicaciones éticas y morales que ponen a prueba a los profesionales de la Medicina.

Autores