Comunicaciones: Casos clínicos

Qué frío tengo y qué cansada estoy (oral)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto; enfoque en Atención Primaria: aproximación diagnóstica en Urgencias y confirmación en Atención Especializada.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Mujer de 53 años, solicita valoración domiciliaria: decaimiento, frialdad y síndrome gripal, hace tres días, sin mejoría con recomendaciones.

Varios familiares presentan síntomas similares, más leves, la semana precedente.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: sin antecedentes.

Anamnesis: tres días fiebre alta, malestar general, diarrea y náuseas.

Se recomienda reposo, reposición hidroelectrolítica oral y paracetamol, persistiendo decaimiento, astenia, sensación intensa de frío y náuseas. Sin fiebre en la asistencia.

Exploración: mal estado general. Palidez mucocutánea. Frialdad cutánea periférica. Eupneica. FC: 70 lpm. Exploración cardiopulmonar, abdominal y neurológica sin hallazgos. No edemas ni trombosis en miembros.

No se detecta tensión arterial. Administramos 500ml de suero salino fisiológico (SSF) intravenoso, caliente, objetivándose cifras tensionales de 70/40 mmHg.

Pruebas complementarias:

Electrocardiograma (ritmo sinusal normal).

Glucemia capilar: 98 mg/dl. Temperatura axilar: 34ºC. 

Enfoque familiar

Familia nuclear. Ciclo Vital Familiar: etapa IV (contracción completa); fase centrífuga (familia lanzadera y nido vacío). Red social de primer orden con alto apoyo emocional e interacción social positiva.

Acontecimientos vitales estresantes: cambio de salud de familiar, incorporación de un nuevo miembro a la familia, cambio de situación económica, cambio en el número de reuniones familiares.

Desarrollo

Hipotensión arterial tras cuadro pseudogripal.

Diagnóstico diferencial: viriasis, hipotermia, síndrome constitucional, anemia, hipotiroidismo.

Identificación de problemas: cuadro agudo que requiere actuación inmediata.

Tratamiento

Derivación hospitalaria: 500 ml de SSF caliente intravenoso, manta térmica.

Rx tórax: ensanchamiento mediastínico.

Análisis: Poliglobulia, monocitosis (11.60%, 1240), linfocitosis (13.70%), urea 98, creatinina 1.7, CPK 384, troponina 1.8, PCR 3.7.

Evolución

Empeoramiento clínico, persistiendo hipotensión a pesar de sueroterapia intensiva.

Ingresa en UCI: shock cardiogénico; TAC torácico y ecocardiografía: miocarditis fulminante con derrame pericárdico moderado agudo, con signos de compromiso de cavidades. No mejoría tras pericardiocentesis (170cc).

Shock refractario, se deriva a hospital: asistencia ventricular por oxigenación extracorpórea temporal.

Asintomática al alta.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en la importancia de la anamnesis y la exploración física como herramientas fundamentales en la asistencia domiciliaria urgente, determinantes para agilizar el enfoque diagnóstico y su aplicación precoz para alcanzar la estrategia terapéutica más adecuada.

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