Mesas

¿Qué han aportado las estrategias de cronicidad a pacientes y profesionales?

Moderador

Álvaro Díaz Álvarez

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.CS Natahoyo. Gijón.

Ponentes y contenido

1. Crónicos: lo viejo, lo nuevo y viceversa

Juan Enrique Cimas Hernando

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.CS Contrueces. Gijón.

2. Visión global del desarrollo de las estrategias de cronicidad. Papel de la Atención Primaria. Experiencias de éxito

Domingo Orozco Beltrán

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.CS Cabo Huertas. Alicante. Presidente de la Comisión Nacional de la Especialidad de MFyC. Cátedra Medicina de Familia, Universidad Miguel Hernández, San Juan de Alicante. Comité Técnico de la Estrategia Nacional para el Abordaje de la Cronicidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

3. Estrategia de la cronicidad en Euskadi: una visión desde los profesionales de Atención Primaria

Rafael Rotaeche del Campo

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS de Alza. San Sebastián. Coordinador del GdT Medicina Basada en la Evidencia de la semFYC.

Resumen

Han pasado 2 años de la publicación de la Estrategia de abordaje a la cronicidad en el sistema de salud por parte del Ministerio de Sanidad. Las diferentes comunidades autónomas, a través de sus consejerías de sanidad, han puesto en marcha distintas versiones que parten desde un mismo punto, y parece pertinente evaluar en qué situación nos encontramos y la repercusión que ha tenido dicha estrategia en la población, el sistema sanitario y la Atención Primaria.

¿Son beneficiosos todos estos modelos organizativos? ¿Son necesarios? ¿Han supuesto alguna ventaja para los pacientes a la hora de exponerse al sistema sanitario?

1. Crónicos: lo viejo y lo nuevo, y viceversa

Gracias, Gabo, por enseñarnos cómo se hace un comienzo insuperable…

Muchos años después, frente al pelotón de pacientes de la sala de espera, el doctor Aureliano Buendía habría de recordar aquella remota tarde en que su tutor lo llevó a un taller de crónicos…

Entonces no se llamaba «de crónicos», claro. Eran tiempos sencillos y complicados, todo mezclado, sin solución de continuidad, en un revoltijo desquiciante y placentero, excitante y tedioso. Tiempos de ilusión y de frustración. Tiempos de valientes y de cobardes…

Comenzaba un experimento social, una nueva manera de entender la medicina más centrada en el paciente, su comunidad y su entorno. Y unos centenares de jóvenes, médicos y enfermeras, aprendían a la vez que comenzaban su andadura, casi como los pioneros, con el método del ensayo-error.

Como los primeros cazadores-recolectores, iban aprendiendo qué frutos eran útiles y cuáles no, qué piezas merecía la pena perseguir y cuáles había que dejar escapar. Aprendieron que había manjares exquisitos que requerían mucho esfuerzo y sacrificio, como la miel, de obtención laboriosa y no exenta de riesgos, pero que constituía la culminación del esfuerzo colectivo, del trabajo bien hecho y bien elaborado…

Nuestros jóvenes sanitarios aprendieron que de todas las condiciones y formas de enfermar, las que más trabajo les suponían eran aquellas que acompañaban durante muchos años, incluso toda la vida, a sus pacientes; enfermedades con resultados poco brillantes en las que lo principal era cuidar, y no curar; acompañar, y no dar el alta. Y les dieron la importancia que merecían. De hecho, el país se llenó de protocolos acerca de cómo abordar estos procesos: la hipertensión, la diabetes, la EPOC… Se hacía hincapié en el trabajo de enfermería, en el acompañamiento del paciente, en las visitas en el domicilio y la detección precoz de las necesidades y complicaciones de la enfermedad, así como en la integralidad de la atención, al considerarse que los pacientes eran personas y no etiquetas diagnósticas.

Por aquellos años, había otros personajes en esta historia, jóvenes también, pero cuyo interés era «salvar vidas». Su afán se dirigía a lo curable, a todo aquello que tuviese un resultado inmediato, visible, brillante… El resto no interesaba, eran los michelines del sistema… Estos otros jóvenes encontraron su acomodo en los hospitales, y mejor cuanto más grandes, con muchos recursos y muchas máquinas con lucecitas…

Sucedió que aquellos pocos cientos del inicio se convirtieron en miles, y luego en decenas de miles; y los pacientes de solución brillante comenzaron a escasear en el reparto, y cada vez había más de los que no se curaban. Alguien empezó a llamarles «crónicos», y para agruparlos otros tuvieron una idea brillante: inventaron la «cronicidad».

Ya no eran los parias, sino la gasolina del sistema. Ahora todo el mundo los quería. Naturalmente, aquellos jóvenes de la reforma (ahora ya canosos y cansados) fueron apartados; los verdaderos líderes en cronicidad salían de esos hospitales que antes abominaban de aquellos pacientes. Y nuestro pequeño mundo se llenó de «expertos»: coordinadores de proceso, médicos y enfermeras de enlace, gestores de casos, unidades de gestión de crónicos, logistas…

Y llegamos al presente.

Nuestra Atención Primaria está siendo parasitada y fagocitada. Y lo que es peor, muchos de aquellos jóvenes sanitarios de los tiempos heroicos aplauden el proceso. Nos deshacemos de los terminales, de los crónicos, de las mujeres, de los niños, de los ancianos… Todo va a unidades específicas. Y cuando parece que el modelo ya no da más de sí, se da una vuelta de tuerca más y aparece una Atención Primaria paralela, pero con base en el hospital. De pronto aparecen en el domicilio del paciente nuevos actores que cubren tareas que realizaban la enfermera y el médico de Atención Primaria. Y lo triste es que aceptamos acríticamente, de nuevo, el papel de suministradores de materia prima para que funcionen las nuevas fábricas de conocimiento, las factorías de cronicidad…

Ni siquiera reflexionamos. Se nos habla de radares, de costes, de eficiencia, de resultados…, y olvidamos que nosotros nos ocupamos de las personas. Y que la correcta atención y el cuidado de un paciente no debe dirigirse a evitar un ingreso, sino a mejorar el bienestar y la calidad de vida de nuestros pacientes.

El doctor Aureliano Buendía se enfrenta al pelotón de pacientes de la sala de espera. Muchos de ellos, crónicos. Debe seleccionar, según criterios rigurosos, a aquellos susceptibles de ser remitidos a quienes de verdad saben de ellos. Una vez identificados, no será la enfermera de siempre quien les atienda, les valore, les resuelva sus problemas cotidianos; será alguien que sí que sabe, venido del hospital, donde está la ciencia: la enfermera gestora de casos, que en caso necesario lo remitirá al coordinador de procesos...

Y una vez más, le vendrá a la memoria su tutor, aquel tipo adusto, tiquismiquis y algo gruñón que le enseñó a pensar, a valorar a sus pacientes de forma integral como personas, a valorar y a amar a la medicina más cercana, más integrada en la vida del paciente, menos intrusiva, a la Medicina de Familia y Comunitaria… y se acordará de que en una remota tarde lo llevó a un taller de atención, de la de verdad, de la compasiva y comprensiva, de crónicos, solo que entonces no se llamaban crónicos…

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2. Visión global del desarrollo de las estrategias de cronicidad. Papel de la Atención Primaria. Experiencias exitosas

Según el informe de la OCDE (2014), España es el país de la Unión Europea con mayor expectativa de vida al nacer: 82,5 años. El 17 % de la población española tiene 65 o más años, y en 2050 este índice será del 30 %. En 2015, hay comunidades como Galicia o Asturias cuya población mayor de 65 años supera el 20 %. Y áreas de salud, como en la que yo trabajo, hay actualmente siete zonas con un 30 % de personas con 65 o más años. En las últimas dos décadas hemos ganado 6 años de expectativa de vida (de 76-5 a 82,5 años).

Antonio es un paciente de 75 años con pluripatología (diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, dislipemia, cardiopatía isquémica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica o EPOC), polimedicado (2 hipoglucemiantes, insulina, estatina, 2 hipotensores, protector gástrico, antiagregante, 2 inhaladores). El año pasado fue de forma continua atendido en nuestro centro, donde realizó 20 visitas (medicina y enfermería). Antonio valora mucho a su médico de familia y su enfermera. Pero también precisa que lo vean otros especialistas. Tuvo que realizar 6 visitas a especialistas del hospital; en 4 ocasiones estuvo en Urgencias y tuvo 2 ingresos hospitalarios con seguimiento en uno de ellos por la UHD (unidad de hospitalización a domicilio).

La población está cambiando, y sus necesidades y percepción sobre la salud también; las enfermedades crónicas son cada vez mas prevalentes, los pacientes presentan comorbilidad y precisan ser tratados con numerosos fármacos. El sistema de salud se diseñó en el siglo xx para responder a las enfermedades agudas cuyo proceso se basa en el diagnóstico, tratamiento y curación. Pero ahora el proceso ha cambiado y muchos pacientes, tras ser diagnosticados, precisan un tratamiento y un seguimiento de forma continuada durante toda la vida a fin de intentar alcanzar un buen control y evitar complicaciones que condicionen su calidad de vida. Hemos pasado del curar al cuidar y prevenir.

En este contexto aparecen las nuevas estrategias de abordaje de la cronicidad, con Chronic Care Modely el Kaiser Permanent como una de las más conocidas, pero no es la única. En España, los especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria y los internistas (semFYC, SEMI) iniciamos esta andadura en la Conferencia de Sevilla en 2011, lo que permitió impulsar un cambio en la manera de atender a las necesidades de estos pacientes crónicos potenciando la visión integral frente a la superespecialización y la fragmentación. A esta conferencia siguió la estrategia del Ministerio para el abordaje de la cronicidad publicada en octubre de 2012 y las estrategias de las diferentes comunidades autónomas que han ido o siguen publicándose en cada comunidad.

Dichas estrategias se basan en unas líneas fundamentales, como son:

• Potenciar recursos comunitarios: Colaboración con asociaciones de pacientes, con farmacia comunitaria, con asociaciones de vecinos para difusión de información saludable relacionada con los estilos de vida. Potenciar actividades comunitarias.
• Cambios en la organización y prestación de los servicios de salud: Potenciar la promoción y prevención. Potenciar la Atención Primaria como eje de atención al paciente crónico. Recuperar la visión generalista frente a la fragmentada superespecializada. Promover pacientes más informados, más activos y más comprometidos en el autocuidado. Estratificar el riesgo del paciente para ajustar las intervenciones a las necesidades del paciente. Mejorar la continuidad asistencial. Mejorar la comunicación entre Atención Primaria y hospital. Favorecer la transición en el ingreso y el alta. Promover nuevas formas de consulta que faciliten la comunicación y el empoderamiento del paciente. Integrar la atención social para cubrir las necesidades no solo sanitarias sino también sociales. Uso y evaluación de nuevas tecnologías de comunicación entre pacientes y profesionales.
• Ayuda a la toma de decisiones: Integración de guías en la historia clínica electrónica. Sistemas de alerta para mejorar la seguridad terapéutica. Decisiones basadas en la evidencia.
• Desarrollo de los sistemas de información: Potenciar los sistemas de información para el registro y la evaluación de la calidad. Potenciar la historia clínica única electrónica como forma de abordaje integral. Integrar la información social en la historia de salud. Realizar un mapa de recursos sociales en cada área.

A los pacientes, estas nuevas estrategias les aportan iniciativas que promueven que ellos estén más informados sobre sus enfermedades, más activos y comprometidos en el autocuidado, complementando la labor informativa y motivadora para el cambio en salud de los centros sanitarios con el de otros recursos complementarios existentes en la comunidad. Proporcionan, además, nuevas formas de comunicación como la consulta no presencial, la telemedicina. Se dan nuevas vías de acceso al ingreso hospitalario más rápidas y directas, una mejora en la continuidad asistencial al alta hospitalaria, una potenciación en la atención al paciente en su entorno más cercano y una mejora en su calidad de vida. Se logra la capacitación del paciente. Toma de decisiones compartidas. Escuelas de pacientes, paciente experto.

Se comentan las evidencias publicadas recientemente sobre los resultados de aplicar las estrategias de abordaje de la cronicidad en el ámbito nacional e internacional. Se exponen experiencias prácticas que incluyen las recomendaciones de estas estrategias realizadas en Atención Primaria en España, como son los programas Valcronic y Telemac de Telemedicina, con más de 700 pacientes, a los que se hizo un seguimiento durante 2 años, y el programa Proprese de prevención secundaria cardiovascular en pacientes con cardiopatía isquémica a través de la toma de decisiones compartidas con el paciente y el trabajo en equipo. Se muestran los beneficios alcanzados para profesionales y pacientes. Se comenta la trayectoria de los ocho congresos de cronicidad auspiciados por semFYC y SEMI realizados en colaboración con otras dieciséis sociedades científicas.

La Atención Primaria debe liderar este profundo cambio que los sistemas de salud están abordando. Así se inició y así debemos continuar para que la Atención Primaria se adelante a los nuevos requerimiento que los pacientes precisan y sirva del definitivo impulso que la Atención Primaria precisa para alcanzar el nivel de excelencia que todos deseamos.

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3. Estrategia de la cronicidad en Euskadi: una visión desde los profesionales de Atención Primaria

La realidad previa

Es indiscutible que ya antes de 2009 estábamos ante una nueva realidad sociosanitaria caracterizada por una población cada vez más envejecida, con mayor carga de enfermedad, con menor soporte familiar y en medio de una dilatada crisis económica. A pesar de la evidencia consistente de la necesidad de potenciar la Atención Primaria para conseguir sistemas sanitarios eficientes, estos seguían centrados en la superespecialización y el «hospitalo-centrismo».

La estrategia de cronicidad en Euskadi (EC)

La nueva dirección del departamento de Sanidad, con Rafael Bengoa como consejero, en el año 2009 apuesta de forma decidida por la reforma del sistema para hacer frente a esta nueva realidad. Con el valor añadido de que se ofrece la reforma frente a los recortes para aumentar la eficiencia y, por tanto, la viabilidad del sistema sanitario.

La nueva dirección propone una reforma del sistema sanitario vasco plasmado en la estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi (EC). Se basa en otros modelos conocidos en el ámbito internacional (Chronic Care Model, Kaiser Permanent, etc.) y su premisa es conseguir un sistema integrado que incluya servicios sanitarios coordinados, servicios sociales y actuaciones de salud pública que actúen de forma conjunta en una determinada área geográfica (microsistemas).

La implementación de la estrategia de cronicidad se debía conseguir a través de catorce proyectos estratégicos. Aunque la estrategia se impulsaba desde la dirección del departamento de Sanidad, lo que se pretendía era desarrollar iniciativas de «abajo a arriba» («desde los profesionales»). Los principales proyectos incluían: estratificación, integración asistencial dirigida sobre todo a los pacientes pluripatológicos más vulnerables y frágiles, empoderamiento del paciente y uso de TIC (tecnologías de la información y la comunicación).

El impacto de la estrategia

La evaluación de las intervenciones complejas multifactoriales es un reto para cualquier organización sanitaria, por lo que resulta muy complicado responder a la cuestión planteada en esta mesa. La principal razón se debe a que no disponemos de resultados de una evaluación planificada y sistematizada. Como contraste, sí que ha existido una política activa de información y de presentación de la estrategia en diversos foros nacionales e internacionales.

Muchos de los catorce proyectos de la EC ya estaban presentes, aunque fuera en fase inicial, en Osakidetza. Desde la Atención Primaria (al menos, por parte de muchos profesionales) se colaboró con la estrategia, pero siempre con muchas dudas y, en cierta forma, con recelos fundamentados por el aparente peso inicial del hospital.

Una de las principales herramientas de la EC ha sido la estratificación de la población de acuerdo con un gradiente de complejidad y la propuesta de distintas actuaciones según el nivel alcanzado. Esta actuación teórica diferenciada se ha implementado de forma desigual tanto en su extensión como en su funcionamiento, sobre todo por el diferente protagonismo de la Atención Primaria. El hecho más novedoso ha sido la creación de la figura del internista de referencia en muchos hospitales para trabajar de forma coordinada con Atención Primaria en el tratamiento de los pacientes con multimorbilidad, elevada fragilidad y frecuentes ingresos hospitalarios.

Para los niveles de menor complejidad se ha diseñado el programa «paciente activo», que ha formado a más de seiscientos pacientes y cuya efectividad se está evaluando mediante un ensayo clínico aleatorizado en pacientes con diabetes tipo 2.

Para un nivel de complejidad intermedia se han elegido intervenciones sobre pacientes con riesgo cardiovascular elevado, pero se dispone de mucha menor información sobre su grado de desarrollo e impacto real.

El futuro próximo

En 2012 se produjo un cambio de legislatura que supuso un cambio político en el departamento de Sanidad, ahora departamento de Salud. En la nueva legislatura se ha sustituido la estrategia por la integración asistencial basada en la creación de Organizaciones Sanitarias Integradas (OSI) con la idea de que la teórica mejora y la coordinación asistencial basta para afrontar el reto de la cronicidad. Hay una cierta preocupación entre los profesionales por la creación de OSI. Pensamos que este tipo de integración puede diluir los valores de la Atención Primaria y se implante una atención «hospitalo-centrista» en la que la Atención Primaria realice una labor subsidiaria del hospital asumiendo toda la carga burocrática del sistema.

Aunque nadie puede discutir la necesidad de una atención coordinada e integrada, es muy discutible la evidencia sobre el hecho de que el modelo basado en la integración estructural es el más eficiente, al igual que la validez externa de las experiencias de integración con hospitales comarcales a hospitales terciarios.

Conclusiones y propuestas para el debate

Una reforma del sistema requiere un cambio de mentalidad (actitudes y valores) de los profesionales. Es imposible que este cambio se consiga en cuatro años, sobre todo si se desconoce el grado de alineamiento con las nuevas ideas de los auténticos líderes «de facto» (asistenciales y gestión) de la organización. A pesar de eso, la EC ha implicado la movilización de una importante proporción de profesionales de Osakidetza.

Sin embargo, la EC se ha trasladado de forma desigual al tejido «profesional» de Osakidetza y al quehacer clínico diario de médicos y enfermeras de Atención Primaria.

La cuestión que nos sigue preocupando y que se debatirá en esta mesa es hasta qué punto es necesaria una apuesta por una Atención Primaria de calidad con otro tipo de organización y medios. Por ejemplo, reorientando los perfiles profesionales (las enfermeras de gestión de casos = enfermeras de familia) y más coordinada con los servicios sanitarios y sociales; ello supondría la auténtica reforma que necesita el sistema sanitario para hacer frente a la nueva realidad sociosanitaria.

Bibliografía

• Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco. Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Vitoria-Gasteiz. 2010. Disponible en http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-cknoti03/es/contenidos/informacion/documentos_cronicos/es_cronic/documentos.html [Último acceso en enero de 2015]
• Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco. Informe sobre la evolución de los proyectos de la estrategia de cronicidad 2009-2011. Vitoria-Gasteiz. 2012. Disponible en http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-cknoti03/es/contenidos/informacion/documentos_cronicos/es_cronic/adjuntos/informe-castellano.pdf [Último acceso en enero de 2015]
•  Valdés, P. Estrategia de Cronicidad: innovación y ambigüedad. Una visión desde la Atención Primaria. Salud 2000. 2013 abril; 141.

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