Mesas

¿Qué hay de nuevo en patología osteomuscular en Atención Primaria?

Moderador

Alejandro Tejedor Varillas

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Las Ciudades. Getafe (Madrid). Tutor de residentes. Coordinador del GdT Enfermedades Reumatológicas de la semFYC y del GdT Reumatología de la SoMaMFyC.

Ponentes y contenido

1. Actualización en artrosis

Enrique Nieto Pol

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Atención Primaria Concepción Arenal, Santiago de Compostela. Máster en Salud Pública. Doctor en Medicina en Medicina y Cirugía. Profesor asociado de Ciencias de la Salud, Departamento de Medicina de la Universidad de Santiago de Compostela. Miembro del GdT Patología Osteoarticular e Infiltraciones de AGAMFeC y del GdT Enfermedades Reumatológicas de la semFYC.

2. Osteoporosis y fractura osteoporótica: actualización para el día a día

Vicente Giner Ruiz

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Reumatología. CS Ciudad Jardín. Alicante. Miembro del GdT Enfermedades Reumatológicas de la semFYC y de la SVMFiC.

3. Fibromialgia

Álvaro Pérez Martín

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Centro. Santander. Coordinador del GdT Enfermedades Reumatológicas de la SCMFyC. Miembro del GdT Enfermedades Reumatológicas de la semFYC.

Resumen

En esta mesa pretendemos abordar las novedades más relevantes de los dos últimos años en el campo de la patología osteoarticular u osteomuscular más prevalente en Atención Primaria y clasificarla en tres grandes apartados: artrosis/osteoartritis, osteoporosis y fibromialgia; que, sin duda, ocupan diariamente bastante parte de la actividad del médico de familia en su consulta.

En artrosis/osteoartritis será necesario hablar de nuevas medidas de resultado de pruebas diagnósticas como la ecografía y la resonancia magnética así como de las novedades de los últimos estudios en el terreno farmacológico y de las aportaciones de la terapia biológica.

En osteoporosis, el grupo de trabajo de la semFYC inicia la actualización de su guía editada en 2008 y, si estuviese finalizada, podría darse a conocer en este Congreso de 2014.

En cuanto a fibromialgia, se darán a conocer las novedades especialmente relacionadas con los nuevos criterios diagnósticos propuestos por Wolfe recientemente y todavía de escasa introducción. Se aportarán igualmente las novedades que en el campo de la investigación se hayan producido recientemente en este problema cada vez más prevalente en nuestras consultas y siempre tan controvertido.

1. Actualización en artrosis

La artrosis es la enfermedad crónica osteoarticular más prevalente en el ámbito mundial y una de las principales causas de dolor crónico y discapacidad, con una incidencia que aumenta con la edad y el envejecimiento poblacional. En nuestro entorno, constituye uno de los principales motivos de consulta reumatológica y genera importantes repercusiones sanitarias, económicas y sociales. Estas circunstancias hacen de la artrosis un campo de investigación permanente.

OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials) y OARSI (Osteoarthritis Research Society International) han desarrollado y presentado, como recomendaciones para el diseño y la realización de ensayos clínicos en artrosis, el conjunto mínimo de parámetros que se deberían incluir: dolor, discapacidad física, evaluación global por el paciente y, en estudios de más de 1 año de duración, alguna técnica de imagen (hasta este momento, la radiología directa [Rx] es el único sistema de imagen validado para el seguimiento del paciente artrósico). Los estudios de calidad de vida y la valoración global de la enfermedad por parte del médico se consideran opcionales. Para aplicar estos instrumentos en un ensayo clínico y en la práctica clínica, se elaboran unos criterios llamados de respuesta.

Las principales limitaciones descritas sobre la investigación en artrosis, a la hora de establecer recomendaciones, son las siguientes:

• La mayor parte de la evidencia publicada se refiere a la artrosis de rodilla.
• Existen datos muy limitados sobre los efectos de las combinaciones de terapias.
• Muchos ensayos estudian la artrosis en su globalidad, como afectación articular múltiple, lo que puede alterar la información sobre la eficacia de una intervención terapéutica particular.
• Muchos estudios, especialmente los que incluyen terapias farmacológicas, son de corta duración.
• Al analizar los estudios sobre terapias farmacológicas, se debe valorar la complejidad de la comparación de diferentes dosis de fármacos.
• La mayoría de los estudios no reflejan el uso de los tratamientos que hace el paciente en la vida real o su grado de adherencia. No se contempla el cumplimiento de estos ni en las dosis recomendadas.
• La mayoría de los estudios no incluyen a pacientes con artrosis grave (por ejemplo, aquellos con importante incapacidad funcional o grave daño estructural). Esto puede limitar la extrapolación de los beneficios observados en un tratamiento para estos pacientes.
• Muchos estudios no incluyen a pacientes de edad muy avanzada, lo que dificulta el análisis de los efectos secundarios de los fármacos en esta población sensible.

Las guías de práctica clínica (GPC) que son referentes en el manejo de la artrosis en el ámbito internacional, incluyen recomendaciones dirigidas a optimizar el cuidado del paciente y están basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en una evaluación de los beneficios y daños de las distintas opciones alternativas de cuidados. Las principales GPC sobre la artrosis son las de ACR (American College of Rheumatology), EULAR (European League Against Rheumatism), OARSI y NICE (National Institute for Health and Care Excellence). EULAR hizo recomendaciones para la artrosis de rodilla en 2003 y para la de cadera en 2005. En 2013 publicó recomendaciones sobre tratamiento no farmacológico para ambas (rodilla y cadera). Las guías de tratamiento OARSI para las artrosis de cadera y rodilla se publicaron en febrero de 2008 con una revisión en 2010. El comité director está trabajando para actualizar las directrices y publicar una nueva versión en 2014. Las recomendaciones de la ACR sobre tratamiento farmacológico y no farmacológico de las artrosis de mano, cadera y rodilla son de 2012. NICE, en 2008, publicó la guía para el manejo de la artrosis en adultos y, en febrero de 2014, publicó una nueva guía. A continuación se describen los contenidos más relevantes de esta última guía en relación con la del 2008.

• El diagnóstico de la artrosis debe basarse en la clínica, sin más exploraciones, si el paciente tiene más de 45 años, tiene dolor articular relacionado con la actividad y no tiene rigidez matutina o esta dura menos de 30 minutos. Las exploraciones complementarias, incluida la radiología, solo se deben contemplar tras un diagnóstico diferencial.
• Respecto al asesoramiento sobre los tratamientos básicos para todas las personas con artrosis clínica, se enfatiza en las intervenciones para reducir peso si la persona tiene sobrepeso u obesidad.
• Llama la atención sobre la menor eficacia de paracetamol, en comparación con lo que se pensaba previamente. Se considera que esta información debe ser tenida en cuenta en la práctica de la prescripción habitual hasta que se publique una reseña completa prevista próximamente.
• No ofrecer glucosamina o condroitina a los pacientes con artrosis.
• No ofrecer acupuntura para el tratamiento.
• No derivar para lavado artroscópico y desbridamiento como parte del tratamiento para la artrosis, salvo artrosis de rodilla con clara historia de bloqueo mecánico o evidencia radiológica de cuerpos libres.
• No ofrecer infiltraciones de ácido hialurónico intrarticular como tratamiento.
• Las decisiones sobre los criterios de derivación deben basarse en el consenso entre pacientes y sus representantes, sus médicos y cirujanos, en lugar de utilizar puntuaciones de herramientas de priorización.
• Considerar la remisión, para cirugía de reemplazo articular, de los pacientes con artrosis sintomática (dolor, rigidez y reducción de la función), que tengan impacto sustancial en su calidad de vida y sean refractarios al tratamiento no quirúrgico. Debe realizarse antes de que se prolongue y se establezca la limitación funcional y el dolor intenso.
• Factores específicos de los pacientes como edad, sexo, tabaquismo, obesidad y comorbilidades, no deben ser barreras para la remisión para cirugía de la articulación.
• Ofrecer revisiones periódicas a las personas con artrosis sintomática, que deben incluir, entre otras medidas, el apoyo al autocuidado.
• Se debe considerar una revisión anual para cualquier paciente con artrosis que tenga dolor, más de una articulación sintomática, más de una comorbilidad o que reciba tratamiento habitual para su artrosis.

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2. Osteoporosis y fractura osteoporótica: actualización para el día a día.

En esta ponencia se actualizan los aspectos más importantes para la prevención de la fractura osteoporótica en el día a día: selección de personas, especialmente mujeres posmenopáusicas, con riesgo de fractura; a quién pedir una densitometría ósea; evaluar el riesgo individual de fractura; tratar las de riesgo alto, para lo que es necesario establecer el umbral de intervención; cuánto tiempo tratar y, finalmente, escoger el fármaco y hacer el seguimiento.

Selección de pacientes

Se utilizan los factores de riesgo (FR) de fractura osteoporótica¹, mediante la captación oportunista de personas que los tienen, tanto por el personal médico como de enfermería. Los FR son muy numerosos; los más ampliamente utilizados, por su mayor asociación con el riesgo de fractura son: sexo femenino; edad (65 o más años en mujeres y 70 o más en hombres); historia personal de fractura osteoporótica; antecedentes de fractura osteoporótica en los padres; bajo peso (índice de masa corporal por debajo de 20); tratamiento con glucocorticoides; tabaquismo activo; consumo de alcohol (más de 2 unidades por día); riesgo de caídas; hipogonadismo no tratado; enfermedades asociadas a fractura (artritis reumatoide y otras).

Para su uso en la práctica clínica, se dividen, en función de su mayor o menor contribución al riesgo de fractura, en: de riesgo elevado o moderado².

Indicación de la densitometría ósea

Por su baja especificidad y escaso valor predictivo positivo, la mayor parte de guías y organismos oficiales no recomiendan el cribado universal de la medición de la masa ósea. Es necesario, pues, disponer de criterios que sean coste-efectivos para decidir a quién se le pide. Los criterios se basan en el valor del riesgo relativo de cada factor en relación con el riesgo de fractura² o bien en el cálculo del riesgo absoluto de fractura como ocurre en el sistema Frax³.

Evaluación del riesgo de fractura

Entre los sistemas que calculan el riesgo absoluto de fractura el más utilizado es el Frax³. Un estudio reciente⁴ hace una calibración del Frax y propone valores de riesgo de fractura osteoporótica (alto/bajo), para la población femenina española, con indicaciones de las decisiones que tomar para hacerlas más coste-efectivas. También siguen vigentes aquellos sistemas no cuantitativos basados en el juicio clínico⁵.

Umbral de intervención

Es el valor del riesgo absoluto a partir del cual es coste-efectivo tratar con fármacos. Es un concepto en el que se conjugan aspectos de eficacia y seguridad del fármaco con sus aportaciones a la mejora de la calidad de vida y a la disponibilidad de recursos para su financiación. Cada país o población debe establecer sus umbrales de intervención. Para España no están establecidos.

Selección del fármaco

La evidencia disponible sobre su eficacia, la seguridad, el tiempo de uso clínico y el precio son los criterios que tener en cuenta al escoger un fármaco concreto para tratar.

Eficacia: solo alendronato, risedronato, ácido zoledrónico y denosumab han demostrado eficacia en la reducción del riesgo de fractura, tanto vertebral como de cadera⁶.

Seguridad: los bisfosfonatos, los más utilizados en la reducción del riesgo de fractura, tienen un perfil de seguridad aceptable y son los de mayor tiempo de uso clínico (alendronato y risedronato). Se revisan los efectos secundarios potencialmente más graves en los que están implicados: fibrilación auricular, fracturas atípicas, osteonecrosis mandibular, cáncer esofágico, uveítis y escleritis^7-12.

Seguimiento del paciente

Se revisan aspectos como cuándo repetir la densitometría ósea y el concepto de fracaso terapéutico¹³.

Bibliografía

1. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY; Scientific Advisory Board of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) and the Committee of Scientific Advisors of the International Osteoporosis Foundation (IOF). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2013;24(1):23-57.
2. Roig Vilaseca D, Valero García C, Boncompte Vilanova M, Muñoz López J, Contreras García C, Romera Baurés M; en nombre del Grupo de estudio de derivación a densitometría. Sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo y negativo de los criterios de indicación de densitometría ósea de la agencia de evaluación de tecnologías e investigación médicas de Cataluña. Reumatol Clin. 2011;7(3):161-6.
3. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY; Scientific Advisory Board of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) and the Committee of Scientific Advisors of the International Osteoporosis Foundation (IOF). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2013;24(1):23-57.
4. Azagra R, Roca G, Martín-Sánchez JC, Casado E, Encabo G, Zwart M, et al., en representación del Grupo de investigación GROIMAP. Umbrales de FRAX1 para identificar a personas con alto o bajo riesgo de fractura osteoporótica en la población femenina española. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.11.014
5. Giner V, Sanfélix J. Osteoporosis: a quién trato, cuándo, con qué. 30.º Congreso de la semFYC. Valencia, 2010.
6. Compston J, Bowring C, Cooper A, Cooper C, Davies C, Francis R, et al. National Osteoporosis Guideline Group. Diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and older men in the UK: National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) update 2013. Maturitas. 2013;75(4):392-6.     
7. Arboleya L, Alperi M, Alonso S. Adverse effects of bisphosphonates. Reumatol Clin. 201;7(3):189-97.
8. Chamizo Carmona E, Gallego Flores A, Loza Santamaría E, Herrero Olea A, Rosario Lozano MP. Systematic literature review of bisphosphonates and osteonecrosis of the jaw in patients with osteoporosis. Reumatol Clin. 2013;9(3):172-7.
9. McClung M, Harris ST, Miller PD, Bauer DC, Davison KS, Dian L, et al. Bisphosphonate therapy for osteoporosis: benefits, risks, and drug holiday. Am J Med. 2011;126(1):13-20.
10. Ro C, Cooper O. Bisphosphonate drug holiday: choosing appropriate candidates. Curr Osteoporos Rep. 2013;11(1):45-51.
11. Black DM, Bauer DC, Schwartz AV, Cummings SR, Rosen CJ. Continuing bisphosphonate treatment for osteoporosis for whom and for how long? N Engl J Med. 2012;366(22):2051-3.
12. Whitaker M, Guo J, Kehoe T, Benson G. Bisphosphonates for osteoporosis where do we go from here? N Engl J Med. 2012;366(22):2048-51.
13. Díez-Pérez A, Adachi JD, Adami S, Anderson FA Jr, Boonen S, Chapurlat R, et al. Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW) Investigators. Risk factors for treatment failure with antiosteoporosis medication: the global longitudinal study of osteoporosis in women (GLOW). J Bone Miner Res. 2014;29(1):260-7. 

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3. Fibromialgia

La fibromialgia es una enfermedad musculosquelética crónica que ha ido adquiriendo importancia y se ha convertido en un problema de salud pública, debido a la alta prevalencia en la población general y al deficiente conocimiento de las causas y los mecanismos productores. En los últimos 15 años, se ha convertido en una de las etiquetas más frecuentes para diagnosticar cuadros de síntomas inexplicables biomédicamente. Presenta una prevalencia en la población general del 2-3 %, con predominio en la mujer en una proporción 21:1. Entre las posibles causas se encuentran la predisposición genética, las alteraciones en el proceso del dolor, las del sueño y los cambios en el sistema inmunitario.

La enfermedad produce un importante grado de invalidez ya que afecta tanto a la esfera cotidiana, laboral, intelectual y física, limitando generalmente en más del 50 %. En los últimos meses también están apareciendo novedades, tanto en el conocimiento de la enfermedad como en su tratamiento, con indicaciones específicas de fármacos.

Se trata, por tanto, de una enfermedad relativamente prevalente pero poco conocida y cuyas complicaciones pueden reducirse si se actúa correctamente, por lo cual es interesante conocerla de forma adecuada. El ámbito ideal para establecer el diagnóstico y definir el tratamiento es la Atención Primaria (AP), cuyos médicos deben recibir formación específica para su correcto manejo.

Existen pocos estudios, con una gran variabilidad de los diseños y del ámbito de selección, entre otras cosas por la dificultad para definir cada caso.

La enfermedad se caracteriza por la existencia principalmente de dolor, fatiga y alteración del sueño. El dolor presenta oscilaciones en el tiempo y empeora con las posiciones mantenidas, las cargas físicas, las emociones y los cambios climáticos.

También pueden encontrarse síntomas sensoriales (parestesias), motores (rigidez), vegetativos (tumefacción, mareo, hipersudoración), cognitivos (memoria) y afectivos (ansiedad).

El diagnóstico es exclusivamente clínico, basado en la presencia de dolor osteomuscular crónico y generalizado, y dolor en 11 de 18 puntos dolorosos a la palpación digital, que corresponden a los criterios del American College of Rheumatology (ACR) del año 1990.

Posteriormente, Wolfe, en el año 2010, formuló unos nuevos criterios basados en el índice de dolor generalizado (WPI) ≥ 7 y la puntuación de la escala de gravedad de síntomas (SS) ≥ 5 o WPI 3-6 y SS ≥ 9 con síntomas presentes a un nivel similar durante al menos 3 meses y sin otra patología que explique dolor; no requerirá ya el examen de puntos de dolor; con esto se trata de aumentar el diagnóstico entre pacientes con dolor crónico.

En el año 2011, Wolfe formuló nuevos cambios en los criterios manteniendo el índice de dolor generalizado (WPI) ≥ 7 y la puntuación de la escala de gravedad de síntomas (SS) ≥ 5 o WPI 3-6 y SS ≥ 9, con el fin de desarrollar cuestionarios para uso en estudios epidemiológicos y clínicos a partir de los criterios diagnósticos ACR 2010 de la fibromialgia y desarrollar una escala de síntomas que caracterice la gravedad de la enfermedad.

Los nuevos criterios no eliminan la exploración física ni el interrogatorio. El rol del médico permanece y se profundiza al extenderse a los síntomas somáticos.

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