Atención Primaria, Urgencias Hospitalarias y Servicio de Cirugía.

Contusión en hombro, tos y disnea.

Enfoque individual

No alergias medicamentosas conocidas. No fumador. No antecedentes patológicos de interés.

Anamnesis: Paciente de 52 años que acude de urgencias a la atención primaria por tos y disnea en contexto de cuadro catarral de 5 días de evolución con test rápido coronavirus (SARS-COv2) positivo, junto con dolor en el hemitórax derecho tras una caída accidental con contusión en hombro ipsilateral, que no lo describe claramente de características mecánicas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Exploración física con saturación de óxigeno al 93-95%, frecuencia cardíaca de 110 latidos por minuto. Hipofonesis en hemitórax derecho. Dolor a la palpación a nivel del hombro derecho y limitación a la abducción.

Ante la duda diagnóstica de neumonía (por el proceso catarral SARS-Cov2 de 5 días de evolución), neumotórax o hemotórax (compatibles con la auscultación y secundario al traumatismo), se deriva al paciente a urgencias hospitalarias para completar estudio con pruebas complementarias.

Tratamiento y planes de actuación

Radiografía de tórax: Neumotórax derecho.

Evolución

Ante la confirmación de neumotórax se coloca drenaje endotorácico según técnica de Seldinger sin complicaciones, en aspiración durante 48 horas con correcta reexpansión, siendo dado de alta del servicio de cirugía. 

Durante el seguimiento en atención primaria se completó el estudio por persistencia de la omalgia derecha realizándose una ecografía musculoesquelética compatible con tendinopatía del supraespinoso.

El paciente, sin antecedentes patológicos, consultó tras el traumatismo por dolor en hemitórax y disnea. Si solamente hubiera consultado por el traumatismo y no se hubiera interrogado sobre el cuadro catarral, podríamos haber explorado únicamente la contusión y no objetivar la baja saturación de oxígeno y la auscultación patológica, en ese caso el desenlace podría haber sido negativo. 

Por ello, es importante la exploración física y la determinación de constantes vitales en todos los pacientes y no ignorar el contexto clínico del motivo de consulta.