Comunicaciones: Casos clínicos

Que la dificultad de una anamnesis no esconda un diagnostico (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto; Atención Primaria y Servicio de Urgencias

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Mujer de 66 años con MEG, epigastralgia, nauseas sin vómitos, de horas de evolución. Reinterrogada en 3 ocasiones refiere disnea de reposo y ortopnea. Además tratamiento activo con terapia hormonal por cáncer de mama.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: HTA. Prótesis metálica mitral (18 años, sintrom). Ictus embolico con afasia sensitivo-motora y paresia MSD secundaria, Cáncer de mama en tratamiento hormonal.

Anamnesis: Mujer de 66 años, con MEG, epigastralgia y nauseas de horas de evolución, sin fiebre ni otra sintomatología acompañante. Reinterrogada dada la dificultad, ahora junto al marido, refiere disnea de reposo y ortopnea de días de evolución, sin dolor torácico ni palpitaciones.

Exploración: BEG, afásica, nerviosa. TA 120/850, FC 90-110, Sat 85-90%. ACP arrítmico, clic metálico, subcrepitantes bibasales. Abdomen distendido, doloroso, sin irritación peritoneal.

Pruebas complementarias: Analítica Hb 11,5, LDH 1000, INR 9, troponinaI 0.13, resto anodino. EKG: FA a 110 lpm, con sobrecarga biventricular. Radiografias de tórax y abdomen mala técnica. TAC abdominal: datos de Insuficiencia cardiaca y posible trombo en AI. 

Enfoque familiar

Mujer de 66 años, española. Casada. Vive con marido. Parcialmente dependiente para AVD 

Desarrollo

De forma aguda: Ausencia de patología abdominal, signos de Insuficiencia Cardiaca, sobredosificación de simtrom, y probable trombo en Auricula izquierda.

Tratamiento

Continuar anticoagulación, seguimiento y control posibles complicaciones en consulta de Atención Primaria.

Evolución

Ingreso en cardiología, ECOTT con disfunción severa de VI (FEVI 15%), balance negativo con diureticos y  estabilización analitica , además de introducción de tratamiento antiarrítmicos. Al alta control semanal por MAP de INR, y sintomatología, detectando TVP en Miembro Superior Derecho, que requirió intervención.

CONCLUSIONES

Importancia de insistir en una buena anamnesis, a pesar de la dificultad de la misma, de la situacion del paciente y de la del medico propio. De ofrecer un buen seguimiento y control evolutivo por parte del medico de AP, para buen control de enfermedad y prevención o detección precoz de complicaiones. Asi como para ofrecer los recursos counitarios que precisen los pacientes.  

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