Atención Primaria, Servicios de urgencias

Mareo

Enfoque individual

Varón de 84 años con antecedentes de flutter auricular anticoagulado, hipertensión y obesidad, que acude a nuestra consulta por mareo con giro de objetos, acompañado de náuseas, cervicalgia y cefalea holocraneal opresiva. Inicio hace 3 días, empeora con los movimientos cefálicos. No fiebre ni otra sintomatología asociada.

En la exploración física se objetivan constantes en rango; auscultación cardiopulmonar con soplo sistólico aórtico II/VI; exploración neurológica en la que únicamente llama la atención la marcha con aumento de la base de sustentación, sin ninguna otra alteración.

Se realizan maniobras de epley, negativas bilateralmente. Se realiza electrocardiograma sin hallazgos.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: síndrome vestibular agudo
Diagnóstico diferencial: 

-          Vértigo periférico paroxístico benigno.

-          Vértigo secundario a accidente cerebrovascular (ACV).

-          Vértigo secundario a neuritis, menos probable.

Tratamiento y planes de actuación

Dados los antecedentes (alto riesgo cardiovascular (RCV)) y la intensidad de la sintomatología, se decide derivar a urgencias para estudio y descartar origen central. 

Evolución

Durante su estancia en urgencias el paciente es valorado por otorrinolaringología, que descarta origen periférico, y además se realiza TC craneal sin alteraciones. Durante la observación, el paciente comienza con malestar general intenso, febrícula, tiritona e inquietud psicomotriz importante, sin síndrome confusional.

Se plantea realización de punción lumbar (PL), contraindicada por INR alto, por lo que se inicia cobertura empírica para infección del sistema nervioso central. Posteriormente se consigue realizar PL, con hallazgos mixtos entre meningitis bacteriana-vírica. El paciente finalmente ingresa en cuidados intensivos. El diagnóstico final, confirmado mediante hemocultivos, es el de meningoencefalitis por listeria monocytogenes.

La evaluación y diagnóstico del síndrome vestibular agudo debe ser completa, pues, aunque la mayoría será de origen periférico, hasta un 25% de estos pacientes presentan un ACV y un 5% otras enfermedades graves del sistema nervioso central. Por ello, es importante detectar los datos de alarma:

-          Protocolo HINTS: skew test alterado, nistagmo multidireccional /vertical, impulso oculocefálico normal.

-          Focalidad neurológica asociada, ataxia o inestabilidad intensa de la marcha.

-          Inicio brusco en pacientes con factores de RCV.

-          Fiebre.

-          Otalgia intensa.

-          Cefalea intensa de inicio reciente.

-          Alteración del nivel de conciencia.