Enfoque individual

ANTECEDENTES PERSONALES: adenocarcinoma de esófago T1N1M0 diagnosticado en Octubre de 2018. Inciialmente se trató con quimioterapia y radioterapia neoadyuvante hasta Enero de 2019. Posteriomente, en Marzo de 2019, se realiza esofaguectomía laparoscópica y linfadenectomía (asilados 2 ganglios positivos de 15). Se realiza después tratamietno con quimioterapia hasta Junio de 2019.

ANAMNESIS: Paciente de 59 años de edad que acude a principios de Agosto (primera vez que acudía a mi consulta) para renovación de recetas. Al ser interrogado para valorar evolución de enfermedad, refiere que llegó ayer de vacaciones y presenta mareo, que él relaciona con el viaje en coche. ya lo ha tenido otras veces pero no ha cedido desde ayer. 

EXPLORACIÓN FÍSICA: se realiza exploración general y neurológica exhaustiva, sin alteraciones salvo Romberg dudoso derecho.

Contacto con Oncólogo de referencia, proponiendo, ante la sospecha de extensión tumoral, la realización de Tc craneoencefálico, eviedenciando LOE en hemisferio cereceloso izquierdo de 3 cm sin otros hallazgos. Se realiza RM y PET-TC sin otras evidencias de interés, salvo dos nóculos pulmonares subcentimétricos sin claros signos de origen tumoral.  

Enfoque familiar y comunitario

Estudio de la familia: tiene una mujer con la que convive y una hija de 8 años.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JC: metástasis de adenocarcinoma de esófago.

Diagnóstico diferencial: mareo cinético vs vértigo vs extensión tumoral

Tratamiento y planes de actuación

Se contacta con Neurocirugía, realizándose el 10 de septiembre craniectomía suboccipital izquierda y resección de LOE cerebelosa (Anatomía patológica compatible con metástasis de adenocarcinoma).

Evolución

Se realiza RM posterior con evidencia de reseccion completa de la lesión.
Se inicia de nuevo tratamiento con QT, activo en el momento actual.
El paciente presenta muy buena evolución, en Tc de control han disminuido los nódulos pulmonares ha ganado peso y se encuentra muy animado.
En seguimiento por Oncología y Atención Primaria.